Se você já passou por uma situação de urgência ou emergência e o plano de saúde negou atendimento, saiba que isso pode representar uma grave violação dos seus direitos. A negativa de atendimento de emergência pelo plano de saúde é uma das queixas mais comuns de pacientes e, infelizmente, muitas vezes ocorre de forma abusiva e ilegal.
Neste artigo, você vai entender:
- O que diz a lei sobre urgência e emergência;
- Em quais casos o plano de saúde não pode negar atendimento;
- Como agir diante da negativa;
- O papel do advogado especialista;
- E respostas às perguntas mais frequentes.
Tudo com base na legislação, resoluções da ANS e jurisprudências atualizadas.
O Que É Considerado Urgência E Emergência Segundo A Lei
A Lei nº 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde no Brasil, é clara ao definir que os atendimentos de urgência e emergência devem ser garantidos mesmo durante o período de carência para planos hospitalares.
Segundo a legislação:
- Emergência é a situação que implica risco imediato de vida ou de lesão irreparável ao paciente.
- Urgência é quando há necessidade de assistência médica imediata, como em acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional.
Ambas estão previstas no art. 35-C da referida lei.
O Plano De Saúde Pode Negar Atendimento De Emergência?
Não. O plano de saúde não pode negar atendimento de emergência e urgência, mesmo que o beneficiário ainda esteja em período de carência. A única exceção é se o plano for apenas ambulatorial (sem cobertura hospitalar).
A própria Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reforça que, em casos de urgência e emergência, os planos hospitalares são obrigados a cobrir:
- Internação;
- Cirurgias;
- Exames e medicamentos;
- Atendimentos em pronto-socorro.
Portanto, qualquer negativa nesses casos pode ser considerada abusiva e ilegal.
O Que Fazer Quando O Plano De Saúde Nega Atendimento De Emergência
Se você recebeu uma negativa, siga esse passo a passo:
- Peça a negativa por escrito: o plano é obrigado a fornecer a justificativa em até 24h.
- Registre reclamação na ANS: pelo telefone 0800 701 9656 ou no site www.ans.gov.br.
- Busque atendimento mesmo assim, preferencialmente em hospital referenciado. Em caso de recusa, busque o hospital mais próximo e registre tudo.
- Documente: guarde prontuários, laudos, protocolos, gravações e qualquer prova da negativa.
- Procure um advogado especialista para acionar judicialmente, se necessário, com pedido de liminar.
Jurisprudência: O Que Dizem Os Tribunais
Os tribunais brasileiros têm se posicionado firmemente contra a negativa de atendimento de emergência. Veja alguns exemplos:
- STJ – Súmula 597: “A cobertura de atendimento médico-hospitalar de urgência e emergência, nos primeiros 180 dias de vigência do contrato, é obrigatória nos planos de saúde.”
- TJSP: condenou plano de saúde a indenizar paciente em R$ 20 mil por negar atendimento de urgência cardiológica.
- TJMG: reafirmou que em casos de risco iminente de morte, a cobertura é obrigatória e imediata.
Esses entendimentos deixam claro que a negativa configura falha grave na prestação do serviço.
Papel Do Advogado Especialista Em Direito Da Saúde
O apoio jurídico é essencial nesses casos. Um advogado especializado pode:
- Solicitar liminar judicial para garantir atendimento imediato;
- Propor ação de indenização por danos morais;
- Exigir cumprimento do contrato e das normas da ANS;
- Acompanhar o processo com estratégia e rapidez.
Inclusive, muitas decisões favoráveis só ocorrem graças à ação rápida do advogado.
Perguntas Frequentes
1. Estou em carência. O plano pode negar o pronto-socorro?
Não. Mesmo durante a carência, se o caso for de urgência ou emergência, a cobertura é obrigatória.
2. O que é considerado “emergência” na prática?
Situações como infarto, AVC, hemorragias, convulsões, acidentes graves, entre outros.
3. E se eu pagar o atendimento? Posso ser reembolsado?
Sim, com base na lei e jurisprudência. Guarde todas as notas e busque orientação jurídica.
4. O plano pode negar por falta de credenciado?
Não. Se não houver rede própria disponível, ele deve garantir atendimento mesmo em hospitais não referenciados.
5. Como denunciar?
Pelo site da ANS, telefone 0800 ou pelo Procon.
Conclusão: Seus Direitos Precisam Ser Respeitados
A negativa de atendimento de emergência pelo plano de saúde é uma das condutas mais graves e que mais afetam a segurança do paciente. Não aceite justificativas genéricas. Exija seus direitos, busque ajuda e, se for o caso, acione a Justiça.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
