Se você recebeu a prescrição do medicamento Ozurdex (implante intravítreo de Dexametasona) para tratar uma condição ocular grave e teve a cobertura negada pelo seu plano de saúde, você não está sozinho. Infelizmente, essa é uma situação comum que gera muita angústia e incerteza, especialmente quando a sua visão está em risco. A boa notícia é que você tem direitos e a Justiça brasileira tem se posicionado majoritariamente a favor dos pacientes.
A negativa de cobertura para o Ozurdex, na maioria dos casos, é considerada abusiva e ilegal.
Neste artigo completo e detalhado, você encontrará todas as informações necessárias para entender por que a negativa é indevida, quais são os seus direitos, o que diz a lei e a jurisprudência mais recente — incluindo uma decisão de 2024 do TJ-ES — e, o mais importante, o passo a passo para garantir o seu tratamento o mais rápido possível.
O Que é o Ozurdex e Por Que Ele é Essencial?
O Ozurdex é um implante de liberação prolongada que contém o princípio ativo Dexametasona (um potente corticosteroide). Ele é administrado por via intravítrea (dentro do olho) e é essencial no tratamento de diversas doenças oftalmológicas que causam inflamação e edema, como:
- Edema Macular devido à oclusão de veia da retina (OVR).
- Uveíte não infecciosa (inflamação ocular).
- Retinose Pigmentar (embora seja um tratamento off-label ou excepcional em alguns casos, como veremos na jurisprudência).
Ele atua combatendo a inflamação e o inchaço na retina, sendo um tratamento crucial para preservar e recuperar a visão do paciente. Devido à sua eficácia comprovada e ao risco de cegueira iminente em muitas patologias oculares, o acesso a este medicamento deve ser imediato e garantido.
Ozurdex Está no Rol da ANS? O Que Isso Significa?
Atualmente, o Ozurdex possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), o que atesta sua segurança e eficácia no Brasil. No entanto, o tratamento não está explicitamente incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para todas as suas indicações, o que se torna o principal argumento de negativa dos planos.
O plano de saúde costuma alegar que, por não estar no Rol da ANS, a cobertura não é obrigatória, ou que se trata de um procedimento experimental.
Atenção: Esse argumento é frágil e juridicamente superável.
A Jurisprudência e a Lei a Seu Favor
O entendimento consolidado do Poder Judiciário — reafirmado pela decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) na ADI 7265 (atualizada em 2025) — é que:
- O Rol da ANS é taxativo, mas mitigado. Ou seja, ele serve como uma lista mínima, mas admite exceções.
- O plano de saúde é obrigado a cobrir tratamentos fora do rol , desde que preenchidos requisitos cumulativos, como:
- Prescrição por profissional habilitado (seu médico oftalmologista).
- Registro na Anvisa.
- Ausência de alternativa terapêutica eficaz no rol para o seu caso específico.
- Comprovação de eficácia com base em evidências científicas de alto nível.
Portanto, se o seu médico prescreveu o Ozurdex porque as alternativas do rol não são eficazes para a sua condição grave, você tem direito à cobertura.
Jurisprudência Recente: TJ-ES Obriga Fornecimento de Ozurdex
Para comprovar a força do seu direito, é crucial observar as decisões recentes dos tribunais. O caso abaixo, julgado em 2024, demonstra claramente como o Judiciário protege o paciente diante da negativa do plano de saúde:
📜 Jurisprudência Completa: TJ-ES
TJ-ES – AGRAVO DE INSTRUMENTO 50011932920248080000
Jurisprudência • Acórdão • publicado em 24/07/2024
Ementa: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DE OZURDEX. PREVISÃO DE COBERTURA DA PATOLOGIA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. MEDIDA URGENTE CONCEDIDA. DECISÃO NÃO TERATOLÓGICA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Parte diagnosticada com Retinose Pigmentar vinculada ao raro gene REEP6 (CID 10 – H35.3, H35.5 e H30.1) e necessita de aplicação Ozurdex AO (polímero de dexametasona) de 4 (quatro) em 4 (quatro meses), conforme prescrição de seu médico que integra os quadros do recorrente, sob risco de cegueira iminente. 2. Se o contrato prevê cobertura para determinada doença, a negativa de tratamento específico, que inclusive já foi anteriormente autorizado pela agravante, denota abusividade que malfere os princípios da boa-fé e da equidade, prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor 3. Considerando que a natureza da demanda e os fundamentos da decisão impugnada, privilegia-se os termos da interlocutória recorrida, máxime porque, além de possuir índole eminentemente provisória, não traduz teratologia que justifique sua reforma, ainda que parcial. 4. Agravo de Instrumento não provido. Vitória, 16 de julho de 2024. RELATORA
Análise da Decisão
O Tribunal de Justiça do Espírito Santo (TJ-ES) manteve a decisão que obrigava o plano de saúde a fornecer o Ozurdex. Os pontos cruciais que beneficiam você são:
- Risco de Cegueira Iminente: O juiz considerou a urgência do caso (risco de cegueira) para conceder a medida liminar, priorizando a saúde e a vida.
- Abusividade da Negativa: O tribunal reafirmou que, se o contrato cobre a doença (patologia), não pode haver negativa do tratamento mais adequado (o medicamento Ozurdex).
- Violação da Boa-Fé: A negativa foi classificada como uma prática que viola os princípios da boa-fé e da equidade, conforme o Código de Defesa do Consumidor (CDC).
- Manutenção da Tutela de Urgência: A decisão liminar (tutela de urgência) para o fornecimento imediato foi mantida, demonstrando que a Justiça reconhece a necessidade de celeridade em casos oftalmológicos graves.
Se o seu caso se assemelha a este — com prescrição clara e risco à visão —, a Justiça provavelmente agirá com a mesma urgência para garantir seu direito.
O Que Você Deve Fazer Diante da Negativa
O tempo é precioso em tratamentos oculares. Não aceite a negativa passivamente. Siga estes passos:
- Solicite a Negativa por Escrito: Exija que o plano de saúde formalize a recusa, informando a justificativa legal ou contratual. Isso é essencial para a ação judicial.
- Reúna o Laudo Médico Completo: Peça ao seu oftalmologista um relatório detalhado contendo:
- O seu diagnóstico (CID da doença).
- A indicação expressa do Ozurdex.
- A justificação técnica para a escolha do Ozurdex, atestando a ineficácia ou indisponibilidade de alternativas do Rol da ANS para o seu caso.
- A urgência do tratamento e o risco de dano (cegueira, perda de visão) em caso de atraso.
- Busque Assessoria Jurídica Especializada: Este é o passo mais importante. Procure imediatamente um advogado especialista em Direito da Saúde.
Por que a Assessoria Jurídica é fundamental?
Um advogado especialista saberá exatamente como:
- Estruturar uma ação judicial com base na ADI 7265 e na jurisprudência mais recente.
- Requerer a liminar (tutela de urgência), que é uma decisão provisória, mas que obriga o plano a fornecer o Ozurdex em até 48 ou 72 horas.
- Argumentar a abusividade da negativa com base no Código de Defesa do Consumidor e na Lei dos Planos de Saúde.
- Garantir o acompanhamento do cumprimento da decisão e, se necessário, solicitar multa (astreintes) por descumprimento.
- Pleitear, se for o caso, indenização por danos morais devido ao sofrimento e risco à saúde causados pela recusa.
Perguntas Frequentes (FAQ) sobre o Ozurdex
- O plano pode negar o Ozurdex alegando que não está no Rol da ANS?
- Não. Embora não esteja explicitamente listado, o Rol da ANS é mitigado (ADI 7265). Se o seu médico comprovar a necessidade e a ineficácia de alternativas do rol, o plano é obrigado a cobrir.
- A Justiça costuma ser rápida para obrigar o fornecimento?
- Sim. Em casos que envolvem risco à visão ou à vida, como é frequente em tratamentos com Ozurdex, os juízes reconhecem a urgência e costumam conceder a liminar (tutela de urgência) em poucos dias.
- E se o plano alegar que o tratamento é off-label (fora da bula)?
- Mesmo em casos de uso off-label, se houver prescrição médica fundamentada em evidências científicas sólidas e o medicamento tiver registro na Anvisa, a Justiça tem garantido a cobertura. A escolha do tratamento é do médico, e não do plano.
- Posso conseguir indenização por danos morais?
- Sim. A negativa indevida de um tratamento essencial, que coloca em risco a sua saúde e causa aflição e angústia, pode gerar o direito à indenização por danos morais, conforme a jurisprudência.
Conclusão e Próximo Passo
Se você está enfrentando a negativa do plano de saúde para a cobertura do Ozurdex, saiba que a lei e a Justiça estão do seu lado. O seu direito à saúde e à preservação da visão deve prevalecer sobre qualquer argumento burocrático ou financeiro do plano.
Não permita que a negativa atrase o seu tratamento essencial. Você merece ter acesso ao melhor cuidado médico.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
