Se você foi diagnosticado com esclerose múltipla e recebeu prescrição médica para o uso do medicamento Ocrevus (ocrelizumabe), provavelmente já se deparou com a resistência do plano de saúde em fornecer esse tratamento. A negativa de cobertura é, infelizmente, uma realidade para muitos pacientes, mesmo com respaldo médico e previsão legal. Neste artigo, vamos explicar, de forma acessível e profunda, como garantir o fornecimento do Ocrevus pelo plano de saúde.
Ocrevus está incluído no Rol da ANS, mas com Diretriz de Utilização Técnica (DUT), o que abre espaço para as operadoras recusarem a cobertura sob alegações técnicas. Aqui, você entenderá seus direitos, os requisitos legais, decisões judiciais recentes e o passo a passo para conseguir o medicamento.
O Que Você Vai Encontrar Neste Artigo
Neste guia completo você vai entender:
- O que é o Ocrevus e para que serve
- O que diz a ANS sobre a cobertura do medicamento
- Como funciona a DUT
- As decisões recentes dos tribunais
- Como agir diante de uma negativa
- Um passo a passo para exigir judicialmente o fornecimento
Também responderemos às dúvidas mais frequentes, explicaremos os termos técnicos e indicaremos como um advogado pode te ajudar a garantir seu direito com mais rapidez e segurança.
1. O Que É o Ocrevus (Ocrelizumabe)?
O Ocrevus é um medicamento de alto custo indicado para o tratamento da Esclerose Múltipla Remitente-Recorrente (EMRR) e Esclerose Múltipla Primariamente Progressiva (EMPP), duas formas severas da doença que afetam o sistema nervoso central. O princípio ativo é o ocrelizumabe, uma terapia imunobiológica que atua diretamente nas células B, responsáveis pelo ataque autoimune ao cérebro e medula espinhal.
Trata-se de um dos únicos medicamentos com eficácia comprovada para casos mais agressivos da doença e tem sido fundamental para conter a progressão dos sintomas e preservar a qualidade de vida do paciente.
2. O Ocrevus Está No Rol da ANS?
Sim. O Ocrevus está previsto no Anexo II da RN 465/2021 da ANS, com Diretriz de Utilização (DUT). Isso significa que o medicamento tem cobertura obrigatória, desde que cumpridos critérios técnicos específicos estabelecidos pela agência reguladora.
A DUT é um conjunto de condições médicas e critérios clínicos que o paciente precisa atender para que o plano seja obrigado a fornecer o medicamento. No caso do Ocrevus, a DUT exige, por exemplo:
- Diagnóstico de EMRR ou EMPP confirmado;
- Exames que comprovem a evolução da doença;
- Indicação expressa do médico assistente;
- Comprovação de falha terapêutica com outras medicações, nos casos exigidos.
3. A Negativa do Plano de Saúde é Legal?
Não. Recusar o fornecimento do Ocrevus, mesmo diante da DUT, pode ser considerado abuso de direito e descumprimento contratual, especialmente quando o paciente preenche os critérios exigidos pela ANS e a indicação médica é clara e fundamentada.
O entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é claro:
Jurisprudência Explicada
STJ – AgInt no REsp 1926799 DF (2021/0071797-1), publicado em 15/08/2024
Ementa completa:
“PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. COBERTURA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM ESCLEROSE MÚLTIPLA. OCRELIZUMABE. REGISTRO NA ANVISA. RN 465/2021. INDICAÇÃO MÉDICA. DANOS MORAIS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ.
- Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente na hipótese em que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. (AgInt no REsp 2.016.007/MG, Relator Ministro MARCO BUZZI , QUARTA TURMA, julgado em 17/4/2023, DJe de 20/4/2023).
- Constata-se que o medicamento Ocrelizumabe prescrito para tratamento da Esclerose Múltipla da parte autora passou a ser incluso no rol de procedimentos e eventos da ANS, por meio da RN n. 465/2021, anexo II, estando, portanto, prevista expressamente a obrigatoriedade para tratamento da citada doença.
- Inviável revisar as premissas fáticas fixadas no acórdão recorrido quanto à ocorrência do dano moral, diante do óbice da Súmula 7/STJ.
- O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) não é exorbitante nem desproporcional aos danos causados à vítima, que teve negado indevidamente o fornecimento de medicamento indispensável para seu tratamento.
Agravo interno improvido.
O que essa decisão significa na prática?
Essa decisão reforça que:
- O plano de saúde não pode recusar medicamento com registro na ANVISA, prescrito por médico, mesmo quando não constar do rol ou for uso off-label;
- No caso do Ocrevus, a cobertura é obrigatória, pois está no rol da ANS (RN 465/2021);
- A recusa indevida pode gerar indenização por danos morais;
- O valor de R$ 5.000,00 foi mantido como razoável para o caso analisado;
- O STJ aplica com rigor a proteção ao paciente, mesmo em face da DUT.
Essa jurisprudência pode e deve ser usada em ações judiciais quando há negativa injusta. Serve como forte argumento para obtenção de liminar.
4. O Que Diz o STF Sobre Medicamentos Fora do Rol?
A ADI 7265, julgada em 2025, tratou da natureza taxativa mitigada do rol da ANS. A decisão reconheceu que é possível exigir medicamentos fora do rol, desde que cumpridos requisitos técnicos e legais:
- Prescrição médica fundamentada;
- Ausência de tratamento equivalente no rol;
- Eficiência comprovada com base em evidências científicas;
- Registro na Anvisa;
- Pedido administrativo prévio ao plano.
No caso do Ocrevus, por já estar dentro do rol com DUT, a exigência judicial costuma ser ainda mais célere e amparada.
5. Passo a Passo Para Garantir o Fornecimento do Ocrevus
1. Obtenha a Prescrição Médica Detalhada
Certifique-se de que o médico indique o Ocrevus de forma clara, explicando a condição, a necessidade do uso, e mencionando a ineficácia de outras terapias (quando aplicável).
2. Solicite o Medicamento ao Plano de Saúde
Faça o pedido formal por escrito, anexando:
- Relatório médico completo;
- Exames comprobatórios;
- Prescrição;
- Documentos pessoais e do plano.
3. Aguarde a Resposta e Registre a Negativa
O plano tem até 10 dias úteis para responder. Se houver recusa, peça por escrito os motivos e registre o protocolo de atendimento.
4. Consulte um Advogado Especialista
Com a negativa em mãos, você poderá buscar auxílio jurídico para ingressar com ação judicial com pedido de tutela de urgência. Muitos juízes concedem liminar em 48 a 72 horas, diante da urgência do tratamento.
5. Ação Judicial com Pedido de Liminar
Na ação, o advogado juntará os documentos e jurisprudências que fundamentam seu direito, incluindo a RN 465/2021, a ADI 7265 e decisões como a do STJ acima citada.
6. Como A Justiça Tem Decidido Esses Casos
A jurisprudência tem sido amplamente favorável ao paciente. Além do STJ, tribunais estaduais reconhecem que:
- A existência de DUT não autoriza negativa se o paciente cumpre os critérios;
- A recusa indevida configura dano moral;
- Medicamentos de alto custo são de cobertura obrigatória, conforme previsão contratual e regulamentar.
7. O Papel do Advogado Especialista
Um advogado especialista em Direito da Saúde pode garantir que você tenha:
- Agilidade na obtenção do medicamento;
- Redução de riscos no processo judicial;
- Indenização por danos morais, se cabível;
- Segurança jurídica em todo o trâmite.
8. Dúvidas Frequentes
É verdade que o plano só cobre se eu tiver usado outro medicamento antes?
Depende. A DUT do Ocrevus exige tentativa com outro medicamento em alguns casos. Isso deve ser avaliado com seu médico e advogado.
O que acontece se eu não fizer o pedido administrativo antes da ação?
O STF exige tentativa administrativa. Por isso, o protocolo e a resposta (ou a ausência dela) devem ser apresentados no processo.
O plano pode negar mesmo com prescrição médica?
Pode tentar, mas a recusa é considerada abusiva se os critérios forem atendidos.
9. Exemplos de Casos Reais
Milhares de pacientes no Brasil já conseguiram acesso ao Ocrevus por via judicial. Em muitos casos, a decisão liminar garante o fornecimento em até 5 dias, com entrega do medicamento custeada integralmente pelo plano de saúde.
10. Como Você Deve Agir Agora
Se você ou um familiar precisa do Ocrevus e teve o pedido negado pelo plano de saúde, não aceite essa negativa como definitiva. Procure um advogado especialista em direito da saúde e exija judicialmente o seu direito. O tempo é essencial para a eficácia do tratamento.
Conclusão
O fornecimento do Ocrevus pelo plano de saúde é um direito do paciente com esclerose múltipla, desde que preenchidos os critérios exigidos. A recusa indevida pode e deve ser combatida com base em leis, jurisprudência e decisões recentes do STJ e STF.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em Direito da Saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e planos de saúde.
