Receber o diagnóstico de câncer de mama é um momento delicado e cheio de decisões importantes. Uma das ferramentas que podem ajudar nessa jornada é o exame Oncotype DX, que auxilia na definição do tratamento mais adequado para cada paciente. A grande dúvida, no entanto, é: plano de saúde deve custear o Oncotype DX?
Neste artigo, você vai entender como funciona o exame, qual é sua importância no tratamento do câncer de mama, o que dizem as leis e os tribunais, e como agir caso o plano de saúde se recuse a cobrir esse teste essencial.
O Que Você Vai Encontrar Neste Artigo
Vamos abordar em detalhes:
- O que é e para que serve o exame Oncotype DX
- Se há previsão de cobertura no rol da ANS
- Quais são os argumentos jurídicos para exigir a cobertura
- Jurisprudências favoráveis
- Como agir diante da negativa
- Perguntas frequentes
- Passo a passo para conseguir o exame
Ao final, você entenderá por que um advogado especialista em Direito da Saúde pode ser determinante para garantir esse direito.
O Que É o Oncotype DX?
O Oncotype DX é um exame genômico que avalia a expressão de 21 genes do tumor de mama, com o objetivo de:
- Estimar o risco de recidiva (volta da doença)
- Indicar a necessidade (ou não) de quimioterapia
- Auxiliar na personalização do tratamento
Ele é especialmente indicado para mulheres com:
- Câncer de mama inicial (estádios I e II)
- Tumor com receptores hormonais positivos (HR+)
- HER2 negativo
- Sem comprometimento de linfonodos ou com até 3 linfonodos positivos
Com ele, muitos pacientes conseguem evitar tratamentos agressivos e desnecessários, o que é um ganho significativo em qualidade de vida.
O Exame Oncotype DX Está no Rol da ANS?
Até o momento, o Oncotype DX não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN 465/2021 e suas atualizações até 2025). Isso significa que, pela regra geral, os planos não são obrigados a oferecer sua cobertura automaticamente.
Contudo, isso não impede a obrigatoriedade judicial da cobertura, conforme analisaremos a seguir.
O Rol da ANS é Taxativo ou Exemplificativo?
Essa é a pergunta-chave. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu, no Tema 1.082, que o Rol da ANS é taxativo mitigado.
Ou seja:
- O rol serve como referência principal.
- Mas pode haver exceções, quando houver:
- Recomendação médica fundamentada
- Evidências científicas comprovadas
- Ausência de substituto terapêutico
- Indicação para situação específica do paciente
Assim, mesmo fora do rol, o Oncotype DX pode e deve ser coberto, desde que haja indicação médica e respaldo científico.
Jurisprudência: Planos de Saúde Devem Cobrir o Oncotype DX
Tribunais em todo o Brasil têm decidido favoravelmente aos pacientes. Veja alguns exemplos:
- TJ-SP: Paciente com câncer de mama teve o exame negado pelo plano; a Justiça determinou a cobertura com base na indicação médica e no direito à vida e à saúde.
- TJ-RJ: Tribunal reconheceu que o exame é essencial para evitar quimioterapia desnecessária e obrigou a operadora a custear.
- STJ: Reforça que o rol não pode ser utilizado como instrumento de negativa automática, especialmente em casos de doenças graves.
Essas decisões mostram que o direito à saúde se sobrepõe às limitações contratuais dos planos.
Como Proceder Diante da Negativa do Plano?
Se você teve o exame Oncotype DX negado, siga este passo a passo:
Passo 1 — Solicitação médica
Peça ao seu médico uma requisição fundamentada, explicando por que o exame é necessário.
Passo 2 — Pedido formal à operadora
Protocole o pedido com a solicitação médica junto ao plano de saúde.
Passo 3 — Aguarde a resposta (ou negativa formal)
A operadora deve emitir resposta escrita. Guarde esse documento.
Passo 4 — Acione um advogado especialista
Com os documentos em mãos, procure um advogado especializado em Direito da Saúde. É possível entrar com pedido liminar, garantindo o exame com urgência.
O Que Diz a Legislação Sobre o Tema?
A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, obriga a cobertura de tratamentos relacionados à doença coberta, e não apenas os previstos no rol da ANS.
O Código de Defesa do Consumidor (CDC) também protege o paciente contra cláusulas abusivas e negações arbitrárias.
A recusa pode ser caracterizada como:
- Abusiva
- Discriminatória
- Contrária à boa-fé objetiva
Perguntas Frequentes Sobre o Oncotype DX
✅ O plano de saúde pode negar o exame por não estar no rol da ANS?
Não. A jurisprudência é clara ao afirmar que o rol é taxativo mitigado. Havendo indicação médica e comprovação de necessidade, a negativa pode ser revertida judicialmente.
✅ O exame é feito no Brasil?
Sim. Apesar de ser enviado para análise nos Estados Unidos, a coleta e o envio são realizados no Brasil por laboratórios autorizados.
✅ O Oncotype DX substitui a quimioterapia?
Não necessariamente. Ele indica se há benefício em realizá-la ou não, com base no perfil genômico do tumor.
✅ Preciso entrar na Justiça para conseguir o exame?
Na maioria dos casos, sim. Mas com a documentação adequada, a decisão judicial costuma ser rápida e favorável.
Por Que Um Advogado Especialista Pode Ajudar?
O Direito da Saúde é uma área altamente técnica. Um advogado especialista:
- Conhece as brechas legais e jurisprudenciais
- Atua com rapidez para garantir liminares
- Sabe como apresentar provas médicas adequadas
- Tem experiência em ações contra planos de saúde
A diferença entre conseguir o exame ou não, muitas vezes, está em um bom profissional.
Conclusão e Chamada Para Ação
Se você ou algum familiar precisa realizar o Oncotype DX e teve o exame negado, não aceite a negativa como definitiva. Você tem direitos garantidos por lei e pela jurisprudência.
Fale com um advogado especialista em Direito da Saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e planos de saúde.
