Quando o plano de saúde demora para autorizar um exame, tratamento ou medicamento urgente, o paciente não sofre apenas com a ansiedade da espera, mas muitas vezes com o agravamento da própria condição de saúde. Essa situação, infelizmente, é mais comum do que deveria e, em muitos casos, configura uma conduta ilegal por parte da operadora. Entender seus direitos é o primeiro passo para agir rapidamente e garantir o tratamento que você precisa.
Este artigo vai explicar o que fazer quando o plano de saúde demora para autorizar exames ou procedimentos, quais são os prazos previstos pela ANS, quando cabe ação judicial e como um advogado especialista em Direito da Saúde pode atuar de forma imediata para obter uma liminar e assegurar a cobertura. Ao final, você encontrará respostas para as perguntas mais frequentes sobre o tema.
O Que Você Vai Aprender Neste Artigo
Você vai compreender quais são os prazos legais que as operadoras devem cumprir para autorizar exames, tratamentos e medicamentos, conforme a Resolução Normativa ANS nº 623/2024. Também aprenderá quando essa demora é considerada abusiva, como exigir resposta imediata em casos urgentes, e quais medidas jurídicas podem ser tomadas, inclusive com base no entendimento atual da ADI 7265 do STF sobre o rol da ANS. Além disso, apresentaremos orientações práticas e exemplos reais de como agir.
- Entenda os Prazos Legais de Autorização Segundo a ANS
A Resolução Normativa nº 623/2024 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) atualizou as regras de prazos máximos que os planos de saúde devem seguir. Em resumo:
- Pedidos não assistenciais(boletos e afins): até 7 dias úteis.
- Casos de urgência ou emergência: resposta imediata.
- Casos complexos e internações: até 10 dias úteis.
Isso significa que, se a demora do plano colocar em risco a vida ou a recuperação do paciente, a autorização não pode ser postergada nem condicionada a processos administrativos demorados.
- Quando a Demora na Autorização é Abusiva
A demora injustificada na autorização de exames ou tratamentos é considerada abusiva sempre que ultrapassa os prazos definidos pela ANS ou quando o caso exige urgência médica.
O artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 garante que situações de urgência e emergência devem ter cobertura imediata.
Quando o plano de saúde retarda a autorização de um tratamento prescrito, especialmente se ele for essencial à vida ou à recuperação, está violando o direito à saúde e à dignidade do paciente. Nesses casos, o consumidor pode exigir resposta imediata e, se necessário, recorrer à Justiça.
- O Que Fazer Imediatamente em Casos Urgentes
Se o seu médico indicou um exame ou tratamento urgente e o plano de saúde está demorando para autorizar, siga este passo a passo:
- Solicite à operadora a protocolo formal do pedido de autorização.
- Peça que o médico emita relatório detalhado, indicando a urgência e os riscos da demora.
- Caso não haja resposta rápida, registre reclamação na ANS pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site oficial.
- Guarde todos os comprovantes e protocolos.
- Se a demora persistir ou se não puder aguardar muito tempo, procure um advogado especialista para solicitar uma liminar judicial.
Em situações emergenciais, os juízes costumam conceder liminares em poucas horas, obrigando o plano a liberar o exame, o tratamento ou o medicamento imediatamente.
- O Que Diz a ADI 7265 Sobre Tratamentos Fora do Rol da ANS
O Supremo Tribunal Federal (STF), no julgamento da ADI 7265, definiu que o rol da ANS é taxativo, mas com exceções importantes. Isso significa que, mesmo que o tratamento, exame ou medicamento não conste no rol, ele pode ser coberto se atender a certos requisitos:
- Prescrição médica fundamentada;
- Ausência de alternativa terapêutica eficaz no rol;
- Existência de evidências científicas de eficácia e segurança;
- Registro do tratamento ou medicamento na Anvisa.
Esses parâmetros reforçam o direito do paciente de obter o tratamento adequado, ainda que não listado na cobertura mínima da ANS, desde que devidamente indicado e comprovado.
- A Importância da RN 623/2024
A RN 623/2024 modernizou o Rol de Procedimentos e trouxe maior clareza sobre prazos e responsabilidades das operadoras. Além de reafirmar o caráter obrigatório da cobertura em urgências, a resolução reforça a necessidade de comunicação rápida e transparente com o consumidor.
A norma determina que as operadoras devem manter canais digitais e telefônicos para autorizações e devem informar o paciente, por escrito, sempre que houver negativa, especificando as razões e os dispositivos legais que embasam a decisão.
- Como um Advogado Especialista Pode Ajudar
Um advogado especialista em Direito da Saúde pode atuar de forma imediata para garantir o cumprimento do direito do paciente. Ele pode:
- Protocolar ação judicial com pedido de liminar para liberação imediata de exames, tratamentos ou medicamentos.
- Exigir indenização por danos morais em caso de agravamento da saúde pela demora.
- Acompanhar o cumprimento da decisão judicial e a comunicação com a operadora.
- Analisar a prescrição médica à luz das exigências da ANS e da jurisprudência do STF.
A atuação jurídica é especialmente importante quando há risco de vida ou necessidade de tratamento contínuo, como em casos de câncer, doenças autoimunes ou cirurgias emergenciais.
- Dicas Práticas para Evitar Problemas
- Sempre exija relatórios médicos completos.
- Guarde todos os protocolos e comprovantes de solicitação.
- Em casos urgentes, registre reclamação na ANS imediatamente.
- Nunca aceite negativa verbal: a operadora deve justificar por escrito.
- Procure orientação jurídica assim que o problema surgir.
- Quando Cabe Indenização
Quando o atraso na autorização causa agravamento do quadro de saúde ou sofrimento desnecessário, o paciente pode buscar indenização por danos morais e materiais. A Justiça reconhece que a demora indevida em autorizar tratamento urgente configura violação ao direito fundamental à saúde.
Há inúmeras decisões favoráveis, em que planos de saúde foram condenados por negar ou demorar excessivamente a liberação de procedimentos, especialmente quando a urgência estava comprovada por laudo médico.
- Perguntas Frequentes
1. O plano de saúde pode demorar mais de 3 dias para autorizar um exame?
Não, exceto se o exame for de alta complexidade, cujo prazo é de até 10 dias úteis. Em casos urgentes, a autorização deve ser imediata.
2. O que fazer se o plano não responder dentro do prazo?
Você deve registrar reclamação na ANS e procurar um advogado para ingressar com pedido de liminar.
3. O plano pode negar um tratamento fora do rol da ANS?
Pode tentar, mas se o caso preencher os requisitos da ADI 7265, a Justiça pode determinar a cobertura.
4. O que é uma liminar?
É uma decisão judicial concedida rapidamente, que obriga o plano de saúde a autorizar o exame, tratamento ou medicamento antes mesmo do julgamento final.
5. Preciso pagar o tratamento e depois ser reembolsado?
Depende do caso. Se houver negativa injusta e você custear o tratamento, o valor pode ser reembolsado judicialmente.
- Conclusão: Seus Direitos Devem Ser Respeitados
A demora na autorização de exames, tratamentos ou medicamentos urgentes é uma prática que pode colocar vidas em risco. O paciente tem direito a atendimento rápido e eficaz, garantido pela ANS e pela Constituição Federal. Diante de qualquer atraso indevido, é fundamental agir imediatamente, reunir documentos e buscar ajuda jurídica especializada.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em Direito da Saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em Direito da Saúde, SUS e Planos de Saúde.
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