Introdução
Se você está buscando saber se o plano de saúde fornece Palivizumabe (Synagis), provavelmente já está enfrentando uma situação delicada envolvendo a saúde de um bebê prematuro ou de uma criança com doenças respiratórias graves. A negativa do convênio é uma realidade comum para muitos pais e familiares, apesar da importância do medicamento. Neste artigo, você vai entender como garantir esse direito com segurança e respaldo legal.
O Que Você Vai Encontrar Neste Artigo
Neste guia completo, vamos explicar:
- O que é o Palivizumabe (Synagis) e para que serve;
- Em quais casos o plano de saúde é obrigado a fornecer;
- A relação com o rol da ANS e as DUTs;
- Como agir em caso de negativa do convênio;
- Um modelo completo de laudo médico para uso em solicitações e ações judiciais;
- Perguntas frequentes sobre o tema;
- E como um advogado especialista em saúde pode ajudar com atendimento emergencial.
1. O Que É o Palivizumabe (Synagis) e Por Que é Tão Importante?
O Palivizumabe é um anticorpo monoclonal indicado para prevenir infecções respiratórias graves causadas pelo Vírus Sincicial Respiratório (VSR). É especialmente recomendado para bebês prematuros e crianças com doença pulmonar crônica ou cardiopatias congênitas.
Essa medicação pode evitar internações em UTI, casos de pneumonia, bronquiolite e até óbitos. Por isso, é fundamental garantir o acesso ao tratamento, seja pelo plano de saúde ou pelo SUS.
2. O Plano de Saúde É Obrigado a Fornecer o Palivizumabe?
Sim. Sempre que houver prescrição médica justificada, o plano de saúde deve fornecer o medicamento. Isso porque o Palivizumabe está inserido no Rol de Procedimentos da ANS com diretriz de utilização (DUT).
Mesmo que a operadora alegue que você ou seu filho não se encaixam na DUT, a Justiça tem reconhecido o direito ao fornecimento sempre que o tratamento for cientificamente indicado. A jurisprudência é amplamente favorável.
3. Quais São os Critérios da ANS Para o Uso do Palivizumabe?
Segundo as Diretrizes de Utilização da ANS, o medicamento deve ser fornecido para:
- Crianças com menos de 1 ano, nascidas com menos de 28 semanas de gestação;
- Crianças com menos de 2 anos com doença pulmonar da prematuridade;
- Crianças com doenças cardíacas congênitas com repercussão hemodinâmica.
Porém, esses critérios não são absolutos. O médico tem autonomia para indicar o tratamento fora dos parâmetros da DUT, e cabe ao Judiciário analisar a necessidade específica do caso.
4. Passo a Passo Para Conseguir o Palivizumabe Pelo Plano de Saúde
Passo 1: Agende consulta com pediatra ou especialista e solicite prescrição detalhada;
Passo 2: Peça um laudo médico completo com descrição da doença, riscos da ausência do medicamento e justificativa científica;
Passo 3: Solicite formalmente ao plano de saúde o fornecimento do medicamento;
Passo 4: Guarde o protocolo de atendimento e exija a negativa por escrito;
Passo 5: Caso haja recusa, procure um advogado especialista em saúde;
Passo 6: Ingressar com ação judicial com pedido de liminar;
Passo 7: Com liminar concedida, o plano de saúde deve fornecer o medicamento em até 72h.
5. Modelo de Laudo Médico Para Solicitação do Palivizumabe
LAUDO MÉDICO
Paciente: [Nome Completo]
Idade: [X meses]
Diagnóstico: [CID correspondente ao quadro respiratório ou condição de risco]
Relato: Trata-se de paciente com [ex: prematuridade extrema, cardiopatia congênita, doença pulmonar crônica], apresentando risco elevado para infecções graves por VSR.
Indicação: Recomendo o uso de Palivizumabe (Synagis), por via intramuscular mensal, durante o período sazonal do vírus, a fim de prevenir complicações respiratórias, hospitalizações e risco de óbito.
Justificativa: A profilaxia é fundamentada em diretrizes da SBP e do Ministério da Saúde. O custo do medicamento impede acesso direto pela família. Não há alternativa terapêutica de mesma eficácia.
Assinatura:
CRM:
Data:
6. Débitos Legais e Jurisprudências Favoráveis
O entendimento dos tribunais é claro: planos de saúde não podem recusar medicamento prescrito, mesmo fora das DUTs, se houver evidência de eficácia. Tribunais de SP, RJ, MG e outros estados têm concedido liminares em 48h.
“(…) Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia. Cláusula que limita cobertura é abusiva. Recurso não provido.”
7. Perguntas Frequentes (FAQ)
1. O que fazer se o plano negar o medicamento?
Junte a negativa por escrito, laudo médico e procure um advogado especialista.
2. Precisa estar internado para ter direito?
Não. O medicamento é preventivo e deve ser fornecido mesmo fora do ambiente hospitalar.
3. Posso conseguir mesmo se meu filho não se enquadrar na DUT da ANS?
Sim. A prescrição fundamentada justifica o direito judicialmente.
4. Quanto tempo leva a ação?
Com pedido de liminar, muitas vezes a decisão sai em 24 a 72 horas.
5. Existe carência para esse tipo de tratamento?
Se o recém-nascido for incluído no plano em até 30 dias após o nascimento, não há carência.
A atuação de um advogado especialista faz toda a diferença, especialmente quando há urgência. Um profissional com experiência no tema consegue elaborar uma petição com fundamentação técnica, jurisprudência atualizada e pedido de liminar eficaz.
Se você está passando por essa situação, saiba que há caminhos legais seguros e rápidos para garantir o direito ao Palivizumabe (Synagis) pelo plano de saúde.
Fale com um advogado especialista em planos de saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
