Se você ou alguém da sua família está enfrentando uma situação de emergência e recebeu uma negativa de internação sob a alegação de carência, você precisa saber que essa prática é, na maioria das vezes, ilegal e abusiva. É um momento de extrema angústia quando você mais precisa do serviço pelo qual paga e a operadora vira as costas no momento crítico. Muitas pessoas acreditam que, por terem contratado o plano recentemente, não possuem direitos, mas a legislação brasileira protege você em casos de urgência.
Entender os seus direitos é o primeiro passo para garantir que a saúde não seja negligenciada por questões burocráticas ou financeiras das empresas. A lei é clara ao estabelecer limites para os períodos de carência quando a vida está em risco. Neste artigo, você encontrará um guia completo sobre como agir, o que a lei diz a seu favor e como a justiça tem decidido para proteger pacientes em situações idênticas à sua.
Neste texto, você encontrará uma análise detalhada da Lei dos Planos de Saúde, o entendimento atualizado do STF e do STJ sobre urgência, além de um passo a passo prático para você reverter uma negativa de internação. Também responderemos às dúvidas mais comuns e explicaremos como o suporte jurídico especializado pode ser a diferença entre o atendimento imediato e uma espera perigosa.
Plano De Saúde E O Prazo De 24 Horas Para Urgência
Você precisa saber que a Lei 9.656/98 estabelece um prazo máximo de carência de apenas 24 horas para casos de urgência e emergência. Isso significa que, após o primeiro dia de vigência do contrato, se você sofrer um acidente ou tiver uma crise aguda que coloque sua vida em risco, o plano de saúde deve cobrir o atendimento. As operadoras frequentemente ignoram essa regra para tentar impor carências de 180 dias, o que é uma violação direta do seu direito como consumidor.
A lei define urgência como aquela situação resultante de complicações no processo gestacional ou acidentes pessoais. Já a emergência é caracterizada pelo risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente. Se o seu quadro médico se enquadra em qualquer uma dessas definições, o plano de saúde não pode exigir que você aguarde meses para ser internado ou realizar um procedimento vital.
É muito comum que as empresas tentem limitar o atendimento de urgência nas primeiras 24 horas apenas ao pronto-socorro, negando a internação subsequente. Contudo, a justiça entende que, se há necessidade de internação para preservar a vida, o plano de saúde deve custear todo o tratamento necessário. Você não deve aceitar uma alta forçada ou a transferência para o SUS se o seu estado de saúde exigir cuidados hospitalares contínuos.
Portanto, se você está com o contrato ativo há mais de um dia, a negativa por carência em casos graves é ilegal. O plano de saúde tem a obrigação de garantir a sua assistência integral até a estabilização total do seu quadro. Caso isso não ocorra, você está diante de uma prática abusiva que pode ser contestada imediatamente por vias legais.
O Que Você Deve Fazer Ao Receber Uma Negativa De Internação
O primeiro passo prático que você deve tomar é solicitar que o plano de saúde forneça a negativa por escrito. É um direito seu saber exatamente qual o fundamento jurídico ou contratual que a operadora está usando para recusar o seu atendimento. Muitas vezes, ao perceberem que você conhece seus direitos e está documentando a recusa, as operadoras recuam da decisão arbitrária.
Com a negativa em mãos, você deve reunir toda a documentação médica que comprove a urgência do seu caso. Peça ao médico assistente um relatório detalhado descrevendo os riscos que você corre caso a internação não seja realizada imediatamente. Esse documento é fundamental, pois servirá como prova principal em uma eventual ação judicial com pedido de liminar.
Além do relatório médico, guarde todos os protocolos de ligação, e-mails trocados e cópias de contratos. Se você estiver em um hospital e a internação for negada, anote o nome dos funcionários que prestaram a informação e o horário do contato. Quanto mais evidências você tiver do descaso do plano de saúde, mais forte será o seu argumento para exigir o cumprimento da lei.
Por fim, não hesite em registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e buscar auxílio jurídico. A demora do plano de saúde em autorizar uma internação de urgência é considerada uma mora irrazoável, o que equivale a uma negativa formal. Você tem o direito de lutar pela sua vida e a justiça brasileira possui mecanismos rápidos para garantir que o seu plano de saúde cumpra o que foi prometido.
Como A Justiça Protege Você Em Casos De Urgência E Emergência
Você deve entender que os tribunais brasileiros possuem um entendimento muito favorável aos pacientes quando o assunto é carência em casos de urgência. Existe a compreensão consolidada de que a vida humana prevalece sobre cláusulas contratuais limitativas. Súmulas de diversos tribunais reforçam que é abusiva a negativa de cobertura em situações de risco iminente, mesmo que o período de carência contratual ainda não tenha sido totalmente cumprido.
Em situações onde o plano de saúde se recusa a internar o paciente, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar. A liminar é uma decisão urgente que o juiz toma logo no início do processo, muitas vezes em poucas horas, obrigando o plano de saúde a autorizar a internação imediatamente. Isso garante que você receba o tratamento necessário sem ter que esperar o fim de uma disputa judicial longa.
A justiça também tem condenado os planos de saúde ao pagamento de indenizações por danos morais nesses casos. Negar um leito hospitalar a alguém que está sofrendo e em risco de vida causa um abalo emocional que vai além de um simples descumprimento de contrato. O sofrimento, a angústia e a humilhação de ter um direito básico negado em um momento de fragilidade são reconhecidos como danos indenizáveis pelos magistrados.
Portanto, você não está desamparado perante o poder das grandes operadoras. O judiciário atua como um fiscal do equilíbrio das relações de consumo, garantindo que a sua saúde não seja sacrificada pelo lucro das empresas. Se o seu plano de saúde ignorar a lei, a justiça pode intervir para assegurar que você receba o atendimento digno ao qual tem direito.
O Papel Do Médico Na Caracterização Da Urgência Para O Seu Plano De Saúde
Você sabia que é a palavra do médico, e não do plano de saúde, que define a urgência de um tratamento?. De acordo com as normas éticas e legais, o médico assistente é o profissional responsável por avaliar a gravidade do seu estado e indicar a necessidade de internação imediata. O plano de saúde não possui competência técnica para contestar a indicação clínica de um especialista sem uma junta médica fundamentada.
Quando o seu médico emite um laudo afirmando que você precisa de internação urgente, esse documento se torna a prova cabal do seu direito. Se o plano de saúde nega a cobertura alegando carência, ele está desrespeitando a autonomia do profissional que está cuidando de você. Esse tipo de interferência na conduta médica é visto com muita gravidade pelos juízes e costuma facilitar a obtenção de decisões favoráveis.
É fundamental que o laudo do seu médico contenha o Código Internacional de Doenças (CID), a descrição detalhada dos sintomas e a justificativa técnica para a internação imediata. Se houver risco de morte ou sequelas permanentes, isso deve estar escrito de forma clara. Esse documento será a base para qualquer reclamação administrativa ou ação judicial que você venha a mover contra o seu plano de saúde.
Lembre-se: o plano de saúde serve para viabilizar o tratamento que o médico prescreve, e não para ditar como a medicina deve ser exercida. Se o especialista diz que você corre risco, o plano de saúde tem o dever legal de fornecer o suporte necessário. Nunca aceite que um funcionário administrativo da operadora se sobreponha à decisão técnica do médico que está examinando você.
A ADI 7265 E Os Direitos De Quem Tem Plano De Saúde
Você deve estar atento às atualizações jurídicas que impactam diretamente o seu plano de saúde, como a decisão do STF na ADI 7265. Embora essa decisão trate especificamente do Rol da ANS, ela reforça um princípio muito importante para você: o rol é taxativo, mas admite exceções sempre que a saúde e a vida do paciente estiverem em jogo. Isso significa que, mesmo para procedimentos complexos ou medicamentos caros, o plano de saúde não pode simplesmente se esconder atrás de listas burocráticas.
Para que você tenha direito a um tratamento ou internação que o plano alega estar fora do rol, a decisão da ADI 7265 estabelece requisitos claros. Você deve ter uma prescrição médica fundamentada, o tratamento deve ter eficácia comprovada por evidências científicas e o medicamento ou procedimento deve ter registro na Anvisa. Se esses critérios forem atendidos, a operadora é obrigada a oferecer a cobertura, independentemente de carências prolongadas ou exclusões genéricas.
Essa decisão do Supremo Tribunal Federal é uma vitória para você, paciente, pois impede que as operadoras utilizem o Rol da ANS como uma barreira intransponível. A justiça agora exige que os planos de saúde analisem o caso concreto e a necessidade real de cada indivíduo. Se o seu médico prescreveu uma técnica específica durante uma internação de urgência, e essa técnica atende aos requisitos de segurança e eficácia, o seu plano de saúde deve cobri-la.
A ADI 7265 traz mais transparência e segurança jurídica para o seu tratamento. Ela garante que, se houver prova de que as alternativas oferecidas pelo plano não são eficazes para o seu caso, você poderá exigir o melhor atendimento disponível. Portanto, ao enfrentar uma negativa, cite sempre que os critérios de urgência e as diretrizes do STF amparam a sua solicitação por um atendimento integral e digno.
Plano De Saúde E Carência Em Casos De Doenças Preexistentes
Muitas vezes, você pode enfrentar uma negativa de internação sob o pretexto de que a doença é preexistente e, por isso, você deveria cumprir uma carência de 24 meses. No entanto, você precisa saber que, em situações de urgência e emergência, essa regra da Doença ou Lesão Preexistente (DLP) é flexibilizada pela lei. Se você não tinha conhecimento da doença ao contratar o plano, ou se o quadro se agravou subitamente exigindo internação imediata, a carência de 24 meses não pode ser usada para negar o seu socorro.
A operadora só pode alegar doença preexistente se tiver exigido a realização de um exame médico admissional ou se comprovar que você agiu de má-fé ao omitir a informação. Se o plano de saúde aceitou você sem realizar exames prévios, ele assume o risco sobre as condições de saúde que você já possuía. Em casos de crise aguda que exija internação de urgência, o prazo de carência que prevalece é o de 24 horas, e não o de dois anos.
Se você está em tratamento e o plano de saúde tenta suspender a sua internação alegando que descobriu uma doença preexistente, essa conduta é considerada abusiva. A justiça entende que a prioridade absoluta é a manutenção da vida e a continuidade do tratamento. Nenhuma empresa pode interromper cuidados hospitalares vitais com base em suspeitas burocráticas que deveriam ter sido apuradas no momento da assinatura do contrato.
Portanto, se você recebeu uma negativa por “carência de doença preexistente” em um momento de urgência, procure imediatamente orientação especializada. Você tem o direito de ser atendido e a lei protege o consumidor contra alegações unilaterais das operadoras que visam apenas evitar custos com internações complexas. A sua saúde é um direito fundamental que não pode ser suspenso por interpretações convenientes dos planos de saúde.
Como Identificar Abusos Do Seu Plano De Saúde Na Internação
Você deve estar atento às táticas sutis que os planos de saúde usam para evitar internações, o que chamamos de “cancelamento disfarçado de negativa”. Isso ocorre quando a operadora não diz um “não” direto, mas coloca tantas dificuldades burocráticas que você acaba desistindo ou perdendo o tempo precioso para o tratamento. Pedir documentos repetidos, demorar para responder protocolos de urgência ou exigir exames desnecessários são formas clássicas de abuso.
Outro abuso comum é quando o plano de saúde autoriza a internação, mas limita o número de dias que você pode ficar no hospital. Você precisa saber que o tempo de internação é decidido exclusivamente pelo médico, e o plano de saúde não pode estabelecer um teto máximo de permanência. Tentar dar alta a um paciente que ainda não está estabilizado para economizar custos é uma prática ilegal que coloca a sua vida em risco.
Fique atento também à rede credenciada. Se o seu plano de saúde não possui um hospital disponível para a internação de urgência na sua região, ele deve custear o seu atendimento em um hospital particular fora da rede ou reembolsar integralmente as suas despesas. A falta de rede credenciada não é uma justificativa válida para deixar você sem socorro médico.
Se você sentir que está sendo “enrolado” pelo seu plano de saúde, não perca tempo. O silêncio da operadora diante de um pedido de internação urgente é considerado uma negativa por omissão e permite que você acione o judiciário imediatamente. Proteger a sua saúde exige vigilância constante contra as manobras que tentam burlar os seus direitos de consumidor e paciente.
Perguntas Frequentes Sobre Internação De Urgência E Carência
1. O plano de saúde pode negar internação se eu tiver apenas 2 dias de contrato?
Não. Para casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência permitido pela lei é de apenas 24 horas. Se o seu contrato já está ativo há mais de um dia e você tem uma indicação médica de urgência, a cobertura da internação é obrigatória.
2. O que acontece se o médico indicar internação mas o plano disser que ainda estou na carência de 180 dias?
Essa negativa é ilegal. Em situações onde há risco de vida ou lesões graves, o prazo de 180 dias é substituído pelo prazo de 24 horas. Você deve exigir a negativa por escrito e buscar uma liminar na justiça para garantir a sua vaga no hospital.
3. O plano de saúde pode limitar a internação de urgência às primeiras 12 horas de atendimento?
Muitos planos tentam fazer isso, mas os tribunais entendem que essa limitação é abusiva. Se o paciente precisa continuar internado para sobreviver ou se estabilizar, a operadora deve cobrir todo o período hospitalar necessário, conforme a indicação médica.
4. Preciso pagar a internação do meu bolso se o plano negar por carência?
Você não deve ser obrigado a arcar com esses custos se tiver direito à cobertura. Caso você pague para garantir o atendimento imediato, poderá entrar com uma ação judicial posteriormente para pedir o reembolso integral dos valores e, possivelmente, uma indenização por danos morais.
5. Posso ser transferido para um hospital público se o meu plano de saúde negar a internação?
O plano de saúde não pode forçar a sua transferência para o SUS se você está em um quadro de urgência e possui um contrato ativo. A operadora tem o dever de prestar a assistência contratada. Transferir um paciente grave apenas para evitar custos hospitalares é uma violação gravíssima dos direitos do paciente.
Como Um Advogado Especialista Garante A Sua Internação
Você deve compreender que enfrentar uma grande operadora de saúde exige conhecimento técnico e agilidade. Um advogado especialista em Direito da Saúde sabe exatamente quais leis e decisões judiciais recentes citar para convencer um juiz a conceder uma liminar em pouquíssimas horas. Esse profissional atua como o seu escudo contra as negativas injustas, garantindo que o hospital receba a ordem judicial de internação antes que o seu quadro de saúde se agrave.
Além de conseguir a vaga no hospital, o advogado especialista analisa se o plano de saúde está cometendo outras irregularidades, como a cobrança indevida de taxas ou a negativa de medicamentos essenciais durante a internação. Ele também prepara a base para um pedido de indenização por danos morais, já que a recusa de atendimento em momentos críticos gera um sofrimento que a justiça brasileira faz questão de compensar financeiramente.
Ter o acompanhamento de quem entende do assunto traz tranquilidade para você e sua família focarem no que realmente importa: a recuperação da saúde. O advogado cuida de toda a parte burocrática e jurídica, desde a notificação oficial da operadora até o acompanhamento do cumprimento da decisão judicial pelo hospital.
Portanto, se o “não” do plano de saúde parece definitivo para você, lembre-se de que ele não é definitivo para a lei. Um especialista na área possui as ferramentas certas para reverter essa situação e assegurar que você receba todo o tratamento que o seu médico prescreveu, sem as barreiras injustas das carências abusivas.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
