Se você é pai, mãe ou adulto autista, ouvir que o plano de saúde recusou a terapia para autismo pode ser uma experiência angustiante. Muitas famílias enfrentam essa realidade no Brasil e, frequentemente, o problema não está apenas na postura da operadora, mas em erros evitáveis durante o processo de solicitação.
A boa notícia é que existem caminhos legais claros para superar essas barreiras. Neste artigo, você vai entender os principais erros que impedem a autorização de terapias essenciais, como ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, além de descobrir como agir para garantir o acesso ao tratamento ideal para o Transtorno do Espectro Autista (TEA).
O Que Você Vai Encontrar Neste Artigo
Neste guia completo, vamos abordar:
- Os 7 erros mais comuns cometidos pelas famílias ao solicitar cobertura;
- As regras atualizadas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e como elas impactam o TEA;
- O que a decisão do Supremo Tribunal Federal (ADI 7265) realmente significa para o rol da ANS;
- Exemplos práticos de pedidos, relatórios e negativas;
- O papel essencial do advogado em garantir a cobertura rápida e eficaz.
Se você busca informação prática, exemplos reais e fundamentação jurídica, este texto vai servir como referência.
1. Não Apresentar Relatórios Médicos Completos e Atualizados
Um dos maiores erros ao solicitar cobertura é enviar relatórios incompletos ou desatualizados. As operadoras de saúde se apoiam nessas falhas para justificar negativas.
Checklist para um relatório eficaz:
- Deve ser emitido por especialista habilitado (neuropediatra, psiquiatra infantil, psicólogo ou terapeuta ocupacional com experiência em TEA);
- Atualização recente (idealmente emitido há menos de 90 dias);
- Contém o CID-10 (F84) e a descrição detalhada da necessidade terapêutica;
- Apresenta justificativa clínica baseada em evidências científicas.
Frase recomendada no relatório:
“Esta terapia é essencial para o desenvolvimento funcional do paciente, conforme avaliação clínica especializada.”
Relatórios bem fundamentados reduzem drasticamente as chances de negativa.
2. Acreditar Que o Rol da ANS é Uma Lista Fechada
Muitos pais acreditam que, se a terapia não está no rol da ANS, o plano não é obrigado a custear. Esse é um mito.
O Supremo Tribunal Federal, na ADI 7265, definiu que o rol da ANS é taxativo mitigado. Isso significa que ele é a regra, mas pode ser superado quando certos requisitos estão presentes.
Requisitos para cobertura fora do rol (ADI 7265):
- Prescrição por médico ou odontólogo habilitado;
- Ausência de alternativa eficaz no rol atual;
- Inexistência de negativa formal da ANS ou de análise pendente;
- Comprovação de eficácia e segurança, com base em evidência científica de alto nível;
- Registro na Anvisa, quando aplicável.
Portanto, mesmo que uma técnica específica de terapia para TEA não esteja listada, ainda assim é possível exigir a cobertura judicialmente, desde que esses critérios sejam atendidos.
3. Fazer Pedido de Autorização De Forma Genérica
Um erro recorrente é apresentar o pedido de forma vaga, sem especificar número de sessões, finalidade e CID.
Exemplo incorreto:
“Solicita-se autorização para terapia ocupacional.”
Forma correta:
“Solicita-se autorização de 24 sessões mensais de Terapia Ocupacional com foco em integração sensorial para paciente com TEA, conforme CID F84, com profissional habilitado e especializado em autismo. Relatório clínico anexo.”
Um pedido detalhado torna a negativa mais difícil de ser sustentada juridicamente.
4. Aceitar Negativa Verbal Sem Solicitar Por Escrito
Outro erro grave é aceitar a negativa verbal sem exigir justificativa formal.
De acordo com o Código de Defesa do Consumidor (art. 6º, III), você tem direito a receber por escrito a justificativa da negativa.
Dicas práticas:
- Exija a negativa por escrito;
- Peça número de protocolo;
- Registre o nome do atendente e o canal utilizado.
Essas provas são fundamentais em eventual ação judicial.
5. Desconhecer as Diretrizes de Utilização da ANS (DUT)
As Diretrizes de Utilização (DUT) determinam critérios específicos para cobertura. Muitas vezes, planos utilizam essas normas de forma distorcida para negar terapias.
Com a atualização da RN 465/2021, estendida até a RN 627/2024, houve avanços importantes. Hoje, procedimentos como psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia para TEA estão listados no rol.
Se não houver profissional credenciado disponível em tempo razoável, o plano deve custear o tratamento fora da rede ou reembolsar integralmente.
6. Não Guardar Comprovantes de Pagamento e Reembolsos Negados
Muitas famílias, diante da urgência, custeiam o tratamento por conta própria. O problema é não guardar documentação adequada.
Documentos essenciais:
- Notas fiscais em nome do paciente;
- Recibos com datas e descrição detalhada;
- Protocolos de reembolso negado;
- Relatórios médicos atualizados.
Esse conjunto probatório fortalece qualquer ação judicial de reembolso.
7. Achar Que a Justiça é Demorada ou Ineficaz
Muitos acreditam que a Justiça é lenta. Mas, em casos de saúde, especialmente envolvendo crianças autistas, decisões liminares são concedidas rapidamente.
Há diversos precedentes de tribunais que concederam liminares em até 72 horas, garantindo terapias essenciais. Em recente decisão do TJMT, por exemplo, foi reconhecido o abuso contratual da operadora e determinado o custeio integral imediato para criança com TEA.
Portanto, recorrer ao Judiciário pode ser o caminho mais rápido e eficaz.
O Papel do Advogado Especialista em Direito da Saúde
A atuação de um advogado especialista faz toda a diferença, porque ele sabe:
- Interpretar corretamente o rol da ANS e as DUTs;
- Formular pedidos detalhados e tecnicamente corretos;
- Acionar o Judiciário com base na ADI 7265 e nas resoluções vigentes;
- Requerer liminares urgentes e reembolso com fundamentação adequada.
Com o apoio jurídico, as chances de garantir acesso imediato às terapias aumentam consideravelmente.
Perguntas Frequentes
- O plano pode limitar o número de sessões de terapia por semana?
Não. O número de sessões deve ser definido pelo médico assistente. Limitações baseadas em tabelas internas podem configurar prática abusiva. - Posso realizar tratamento fora da rede credenciada?
Sim. Caso não haja rede disponível em tempo razoável, o plano é obrigado a custear fora da rede ou reembolsar integralmente. - A terapia ABA é obrigatória no rol da ANS?
Sim. Desde 2022, a ANS incluiu a terapia ABA com diretrizes específicas no rol, garantindo sua cobertura para TEA. - A decisão do STF mudou o entendimento sobre o rol da ANS?
Sim. A ADI 7265 definiu que o rol é taxativo mitigado, permitindo a cobertura fora da lista em situações específicas. - O que fazer após a negativa do plano?
Solicite a negativa por escrito e procure imediatamente um advogado especialista em Direito da Saúde.
Conclusão: Informação e Atitude Garantem Direitos
Se o seu plano de saúde recusou terapia para autismo, saiba que você não está sozinho. Muitos erros que levam à negativa podem ser evitados com informação de qualidade e apoio jurídico adequado.
Existem leis, resoluções da ANS e decisões judiciais que asseguram o direito de acesso a terapias fundamentais para o desenvolvimento da pessoa com TEA. O que não pode acontecer é permitir que a burocracia comprometa a saúde e o futuro do seu filho ou familiar.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em Direito da Saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em Direito da Saúde, SUS e Planos de Saúde.
