A negativa do plano de saúde à Terapia Denver, essencial no tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), tem gerado insegurança entre os pais que lutam por um atendimento digno e individualizado para seus filhos.
A boa notícia é que a Justiça já reconhece, em diversos julgados, a obrigação dos planos em custear esse tipo de tratamento, desde que preenchidos critérios específicos. Neste artigo, você entenderá por que a Terapia Denver é considerada indispensável, o que diz a jurisprudência, e como agir em caso de negativa.
O Que Você Vai Encontrar Neste Artigo
Ao longo deste texto, vamos explicar:
- O que é a Terapia Denver e por que ela é tão eficaz para crianças com TEA;
- Por que os planos de saúde costumam negar esse tratamento;
- O que diz a legislação e a jurisprudência atualizada;
- Os critérios definidos pela ADI 7265 do STF;
- Como recorrer da negativa do plano;
- Perguntas frequentes respondidas de forma simples e direta.
Tudo com base legal, linguagem acessível e com foco em orientar os pais que enfrentam essa batalha.
1. O Que É a Terapia Denver
A Terapia Denver é uma abordagem baseada em evidências científicas voltada para crianças com autismo, especialmente entre 1 e 5 anos. Ela combina técnicas da análise do comportamento aplicada (ABA) com interações naturais do dia a dia, promovendo ganhos cognitivos, sociais e de linguagem.
Diferente de terapias genéricas, o método Denver é individualizado, intensivo e interdisciplinar, o que o torna mais efetivo na primeira infância.
2. A Terapia Denver Está no Rol da ANS?
Não. A Terapia Denver, como protocolo específico, não está listada no Rol de Procedimentos da ANS. No entanto, isso não significa que o plano pode negar automaticamente sua cobertura.
O STF, na ADI 7265, firmou que o rol da ANS é taxativo, mas que tratamentos fora do rol podem ser exigidos judicialmente quando:
- Prescritos por médico habilitado;
- Não houver negativa expressa da ANS;
- Não houver alternativa eficaz no rol;
- Houver comprovação científica da eficácia;
- O tratamento estiver registrado na Anvisa.
3. Por Que os Planos Negam a Terapia Denver?
As operadoras costumam alegar:
- Que o método não está no rol da ANS;
- Que não há cobertura para protocolos experimentais;
- Que o tratamento extrapola a quantidade de sessões autorizadas por semana.
No entanto, a Justiça já pacificou que não cabe à operadora substituir a avaliação médica do profissional que acompanha a criança.
4. O Que Diz a Jurisprudência Sobre a Terapia Denver
Diversos tribunais estaduais e federais têm reconhecido o direito ao custeio integral da Terapia Denver, com base no princípio da dignidade da pessoa humana, no direito à saúde (art. 6º e 196 da CF) e no entendimento do STF sobre o rol da ANS.
Por exemplo:
- TJSP: planos devem custear o tratamento prescrito, mesmo fora do rol, se comprovada a eficácia.
- TJRJ: vedada a limitação de sessões em desacordo com as necessidades da criança.
- TJDFT: reconheceu que a Terapia Denver é parte do tratamento multidisciplinar necessário e deve ser custeada.
5. Quantas Sessões Semanais a Terapia Requer?
A Terapia Denver pode demandar até 20 horas semanais, especialmente nos primeiros anos de intervenção. Essa intensidade é parte essencial do protocolo e limitar esse número é uma forma indireta de negar o tratamento.
A Justiça também tem se posicionado nesse sentido: o plano não pode limitar o número de sessões sem base médica.
6. A Importância do Relatório Médico Detalhado
Para judicializar ou solicitar administrativamente, o relatório médico é peça-chave. Ele deve conter:
- Diagnóstico de TEA;
- Justificativa da escolha do método Denver;
- Detalhamento da carga horária indicada;
- Falta de alternativas terapêuticas eficazes no rol da ANS;
- Registro do profissional no conselho de classe.
7. Como Agir em Caso de Negativa do Plano
Se o plano de saúde negar a Terapia Denver:
- Solicite a negativa por escrito;
- Peça o relatório do médico assistente;
- Reúna documentos da criança (laudos, CID, exames);
- Procure orientação jurídica especializada;
- Protocole uma reclamação na ANS;
- Avalie a possibilidade de ação judicial com pedido de liminar.
8. O Que Diz a ADI 7265 do STF
O Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7265, decidiu que:
- O rol da ANS é taxativo com exceções;
- É possível exigir a cobertura de tratamento não listado, desde que:
- Seja prescrito por profissional habilitado;
- Não exista alternativa terapêutica eficaz;
- Haja comprovação científica de eficácia;
- O tratamento tenha registro na Anvisa;
- Não haja negativa expressa da ANS sobre o tema.
Essa decisão tem sido aplicada por juízes em todo o Brasil.
9. A Terapia Denver É Experimental?
Não. A Terapia Denver é reconhecida por instituições de referência, como:
- Organização Mundial da Saúde (OMS);
- National Institute of Mental Health (NIMH);
- Diretrizes clínicas internacionais.
Portanto, a alegação de que se trata de terapia experimental não se sustenta juridicamente.
10. Perguntas Frequentes (FAQ)
O plano pode limitar o número de sessões da Terapia Denver? Não, se a limitação comprometer a eficácia do tratamento, ela pode ser considerada abusiva.
É necessário entrar na Justiça? Em muitos casos, sim. A via judicial tem sido o caminho mais eficaz para garantir a cobertura.
É possível conseguir liminar para início imediato da terapia? Sim. Havendo urgência comprovada, juízes costumam conceder liminares em poucos dias.
Preciso pagar primeiro e pedir reembolso? Não obrigatoriamente. É possível obter decisão judicial para que o plano custeie diretamente.
Terapia Denver substitui outras terapias? Não. Ela deve integrar um plano terapêutico multiprofissional, não substituir.
A Atuação do Advogado Especialista em Direito da Saúde
A experiência mostra que a atuação de um advogado especializado faz toda a diferença. Um profissional da área conhece:
- A legislação específica sobre planos de saúde;
- As decisões judiciais mais recentes e favoráveis;
- Os caminhos para pedidos liminares urgentes;
- Os argumentos técnicos e jurídicos mais eficazes para cada caso.
Ter esse suporte evita desgaste emocional e acelera o acesso ao tratamento.
Conclusão
A Terapia Denver é uma intervenção reconhecida, eficaz e indispensável para muitas crianças com autismo. Negar seu custeio com base na ausência no rol da ANS é uma prática que vem sendo corrigida pelo Judiciário.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
