Introdução
Receber a negativa de reembolso de um medicamento necessário por parte do plano de saúde é frustrante, injusto e, muitas vezes, angustiante. Se você ou um familiar está passando por isso, saiba que não está sozinho. A negativa de cobertura ou de reembolso, especialmente em casos graves como tratamentos de câncer, doenças raras ou crônicas, é uma das principais causas de processos judiciais contra planos de saúde no Brasil.
Neste artigo, você vai entender, de forma clara e acessível, como agir quando o plano de saúde nega o reembolso de um medicamento, quais são os seus direitos, os caminhos legais disponíveis, além de contar com exemplos práticos, jurisprudência atualizada e um modelo de carta de reembolso para ajudar na sua luta.
O que você encontrará neste conteúdo
Vamos abordar os principais pontos relacionados à negativa de reembolso de medicamentos pelos planos de saúde, incluindo:
- O que diz a legislação e o rol da ANS
- O papel das Diretrizes de Utilização (DUTs)
- Situações mais comuns de negativas
- Quando o reembolso é obrigatório
- Como pedir o reembolso corretamente
- Como agir diante da negativa
- Modelo de carta de reembolso
- Jurisprudências atualizadas
- Dicas práticas e o papel do advogado especialista em direito da saúde
1. Entenda o que é reembolso de medicamento
O reembolso é o direito que o consumidor tem de ser ressarcido por despesas realizadas com medicamentos ou procedimentos cobertos pelo plano de saúde, especialmente quando foi obrigado a pagar por conta própria, em razão de negativa injustificada, urgência ou ausência de rede credenciada.
Esse direito está previsto nos contratos de planos de saúde e regulamentado pela Lei n.º 9.656/98, especialmente no art. 12, inciso VI.
2. Quando o plano de saúde deve reembolsar medicamentos
O reembolso pode ser exigido em diversas situações, como:
- Medicamento prescrito por médico credenciado
- Indicação para uso em domicílio ou ambulatorial
- Negativa injustificada de cobertura pela operadora
- Falta de fornecimento no tempo necessário para o tratamento
- Internação de urgência fora da rede credenciada
3. O que diz a ANS sobre cobertura de medicamentos
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mantém um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizado por resoluções normativas, como a RN 465/2021 e suas atualizações (até a RN 627/2024). Esse rol prevê a cobertura obrigatória de diversos medicamentos, inclusive antineoplásicos orais.
Entretanto, o STJ entende que esse rol é exemplificativo, ou seja, não limita o direito do paciente, especialmente quando há prescrição médica e indicação clínica.
4. O que são as DUTs e por que são usadas para negar reembolsos
As Diretrizes de Utilização Técnica (DUTs) são critérios que a ANS estabelece para regular a cobertura de certos tratamentos. Muitos planos de saúde utilizam as DUTs como justificativa para negar medicamentos, alegando que o paciente não se enquadra nos critérios.
Contudo, as DUTs não podem se sobrepor à prescrição médica e à necessidade individual do paciente.
5. Por que os planos de saúde negam o reembolso de medicamentos
As principais alegações dos planos de saúde para negar o reembolso são:
- Medicamento não está no rol da ANS
- Medicamento de uso domiciliar
- Tratamento experimental ou off-label
- Ausência de autorização prévia
- Uso fora das DUTs
Essas justificativas, muitas vezes, são abusivas e podem ser revertidas judicialmente.
6. O que fazer após a negativa de reembolso
Se o seu pedido de reembolso foi negado:
- Solicite a negativa por escrito com a justificativa detalhada.
- Junte toda a documentação médica: laudos, prescrições, relatórios do médico.
- Guarde notas fiscais e recibos da compra do medicamento.
- Registre reclamação na ANS e no Procon.
- Consulte um advogado especialista em Direito da Saúde.
7. Jurisprudência favorável ao consumidor
As decisões judiciais têm sido, em sua maioria, favoráveis aos pacientes. Veja alguns exemplos:
TJ-SP – Apelação Cível: 1012629-04.2023.8.26.0577
“Negativa de cobertura. Paciente que necessita de procedimento para tratamento quimioterápico. Princípios da dignidade da pessoa humana, direito à vida e à saúde. Súmula 96 do TJSP. Obrigação de custeio. Danos morais configurados.”
STJ – AgInt no REsp 1925823/DF
“Caráter exemplificativo do rol da ANS. Abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado por médico. Danos morais cabíveis.”
8. Modelo de carta de reembolso de medicamento
À [Nome da Operadora do Plano de Saúde]
Ref.: Solicitação de Reembolso de Medicamento
Prezados,
Venho, por meio desta, requerer o reembolso da quantia de R$ [valor] referente à aquisição do medicamento [nome do medicamento], prescrito pelo médico [nome], CRM [número], conforme laudo anexo, necessário ao tratamento de [condição de saúde].
O medicamento foi adquirido em [data], conforme nota fiscal também anexa. Informo que a compra foi necessária devido à negativa de cobertura por parte do plano de saúde, comunicada em [data da negativa].
Solicito análise e reembolso no prazo legal, sob pena de medidas judiciais cabíveis.
Atenciosamente,
[Nome do beneficiário]
[CPF]
[Telefone e e-mail para contato]9. Quando buscar a Justiça: o papel do advogado especialista em direito da saúde
Nem sempre a simples solicitação administrativa resolve o problema. Quando o plano insiste na negativa, o caminho judicial se mostra necessário. O advogado especialista em Direito da Saúde pode:
- Propor ação de obrigação de fazer com pedido de liminar
- Solicitar reembolso imediato ou fornecimento do medicamento
- Incluir pedido de indenização por danos morais
A atuação rápida pode garantir que o tratamento não seja interrompido e que os gastos indevidos sejam ressarcidos.
10. Dicas finais para proteger seus direitos
- Nunca aceite negativa verbal: exija a justificativa por escrito.
- Sempre guarde todos os comprovantes e receitas.
- Desconfie de negativas genéricas ou automáticas.
- Saiba que você tem direito a um tratamento digno, eficaz e contínuo.
- Procure um advogado da área da saúde assim que perceber a negativa.
Conclusão: seus direitos devem ser respeitados
Se o seu plano de saúde negou o reembolso de um medicamento prescrito, você pode e deve reagir. A legislação e a jurisprudência estão do lado do paciente. Mas é essencial agir com orientação técnica e jurídica especializada.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo Advogado especialista em direito da saúde e planos de saúde
