Se você recebeu a indicação médica para utilizar o medicamento Risanquizumabe (nome comercial Skyrizi) e está enfrentando barreiras ou dúvidas sobre a cobertura pelo seu convênio, este artigo foi escrito pensando na sua situação. A recusa de medicamentos biológicos de alto custo é uma das maiores angústias enfrentadas por quem possui doenças inflamatórias graves, mas você precisa saber que a legislação brasileira e os tribunais estão ao seu lado para garantir que sua saúde não seja interrompida por burocracias.
A jornada para obter um tratamento de ponta pode parecer complexa, mas entender os mecanismos de defesa do consumidor e os critérios da ANS é o primeiro passo para o sucesso. Neste guia, você vai descobrir como funciona a inclusão deste fármaco no rol, o que fazer em caso de negativa e como a justiça interpreta o dever das operadoras de saúde diante de casos graves como a Doença de Crohn e a Psoríase.
Sumário Do Que Você Encontrará Neste Artigo
Neste conteúdo aprofundado, você entenderá o que é o Risanquizumabe e por que ele é essencial para o controle de doenças intestinais e de pele. Abordaremos a posição atual da ANS sobre o medicamento, os critérios das Diretrizes de Utilização e como a decisão recente do STF na ADI 7265 protege você mesmo quando o convênio alega que o rol é taxativo.
Além disso, apresentaremos uma jurisprudência real e recente do Tribunal de Justiça de São Paulo que garantiu o medicamento a uma paciente, explicaremos o passo a passo para reagir a uma negativa e responderemos às perguntas mais frequentes para que você tenha total segurança jurídica ao buscar seu tratamento.
O Que É O Risanquizumabe E Como Ele Atua Na Sua Saúde
O Risanquizumabe é um medicamento biológico moderno, especificamente um anticorpo monoclonal, projetado para bloquear a interleucina-23 (IL-23), uma proteína que desempenha um papel central nos processos inflamatórios do corpo. Para você que convive com a Doença de Crohn ou com a Psoríase em placas, o uso deste fármaco pode significar a remissão de sintomas que outros tratamentos não conseguiram controlar.
Trata-se de uma medicação de alta tecnologia e custo elevado, aplicada via injeções que ajudam a reduzir a inflamação de forma direcionada, preservando os tecidos saudáveis e devolvendo a você a qualidade de vida e a capacidade de realizar atividades diárias sem dor ou desconforto constante.
Risanquizumabe Está No Rol Da ANS E A Obrigatoriedade De Cobertura
Uma informação fundamental para você é que o Risanquizumabe está incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Isso significa que a cobertura por parte dos planos de saúde não é uma escolha da operadora, mas um dever legal estabelecido pela agência reguladora para as indicações previstas em bula.
No entanto, por ser um medicamento de alto custo, ele possui Diretrizes de Utilização (DUT), que são critérios técnicos que você deve atender para que o plano seja obrigado a fornecer a medicação sem questionamentos. Se você possui o diagnóstico correto e a prescrição médica fundamentada, o plano de saúde deve cumprir o contrato e garantir o acesso ao tratamento.
Entenda A Decisão Do STF Na ADI 7265 Para O Risanquizumabe
Você pode ter ouvido falar que o rol da ANS passou a ser taxativo, o que gerou preocupação em muitos pacientes, mas o julgamento da ADI 7265 pelo Supremo Tribunal Federal em 2025 trouxe o conceito de taxatividade mitigada. Isso significa que, mesmo que o seu caso específico apresente alguma divergência com a DUT da ANS, você ainda pode ter direito ao Risanquizumabe se preencher certos requisitos cumulativos.
Esses critérios incluem a prescrição por médico habilitado, a inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol, a comprovação de eficácia baseada em evidências científicas de alto nível e o registro na Anvisa, requisitos que o Risanquizumabe atende amplamente. Portanto, você não deve aceitar uma negativa baseada apenas na falta de enquadramento estrito nas regras da ANS sem antes buscar uma análise jurídica técnica.
Jurisprudência Do TJ-SP Sobre O Fornecimento De Risanquizumabe
Abaixo, apresentamos uma decisão judicial importante que serve como um forte precedente para você que busca este tratamento:
TJ-SP – Agravo de Instrumento XXXXX20248260000 Ferraz de Vasconcelos. Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Decisão que deferiu antecipação de tutela para compelir a operadora de saúde a fornecer o medicamento SKYRIZI (Risanquizumabe). Insurgência da requerida. Direito à saúde assegurado pela Constituição Federal. Aplicação ao caso da legislação consumerista. Inteligência da Súmula nº 608 do E. STJ. Expedição de ofício ao NATJus. Providência desnecessária. Agravada diagnosticada com Doença de Crohn em estágio grave e, de acordo com relatório médico, não apresentou melhora com a adoção de outros fármacos. Inteligência das Súmulas nº 102 e 95 deste Egrégio TJSP, bem como do art. 35-F da Lei nº 9.656/98. Perigo da demora configurado ante o iminente risco de agravamento do quadro da paciente. Preenchidos os requisitos previstos no art. 300 do CPC. Precedentes. Decisão mantida. RECURSO DESPROVIDO.
Esta decisão é extremamente relevante para você porque o tribunal reafirmou que, diante de um quadro grave de Doença de Crohn e da falha de outros medicamentos, o plano de saúde não pode se esquivar do dever de fornecer o Risanquizumabe. Note que os desembargadores destacaram que a saúde é um direito constitucional e que a prescrição do médico assistente deve prevalecer sobre as limitações impostas pela operadora, especialmente quando há risco iminente de piora no seu estado de saúde.
Por Que O Plano De Saúde Costuma Negar O Risanquizumabe
Mesmo sendo um medicamento no rol, você pode se deparar com negativas abusivas fundamentadas em argumentos como o não preenchimento de todos os itens da DUT ou a alegação de que o tratamento é domiciliar. Muitas vezes, o plano utiliza burocracias exageradas, pedindo exames repetidos ou relatórios exaustivos apenas para atrasar o fornecimento, o que pode ser considerado um cancelamento disfarçado de negativa.
Você deve estar atento porque essas justificativas frequentemente ignoram o fato de que a escolha da melhor terapia para o seu caso pertence ao seu médico, e não ao auditor do plano de saúde. Se o medicamento tem registro na Anvisa e evidência científica para a sua doença, a recusa de cobertura fere a boa-fé contratual e o Código de Defesa do Consumidor.
Documentos Essenciais Para Você Garantir O Direito Ao Risanquizumabe
Para que você tenha sucesso em uma solicitação administrativa ou judicial, é fundamental organizar um dossiê robusto que comprove sua necessidade clínica. Comece solicitando ao seu médico um relatório detalhado, que contenha o seu diagnóstico (CID), o histórico de medicamentos que você já utilizou sem sucesso e a justificativa técnica do porquê o Risanquizumabe é a única opção viável no momento.
Além disso, você deve guardar a negativa formal do plano de saúde por escrito, pois ela é a prova principal do descumprimento do dever da operadora. Reúna também exames de imagem, biópsias e laudos que demonstrem a atividade da doença, pois esses documentos serão fundamentais se você precisar acionar o Judiciário para conseguir uma liminar urgente.
Como A Reclamação Na ANS Pode Ajudar Você No Processo
Antes de partir para a via judicial, você pode e deve registrar uma reclamação nos canais de atendimento da ANS. Muitas vezes, a pressão da agência reguladora faz com que o plano de saúde reavalie a negativa e autorize o medicamento para evitar multas administrativas.
Lembre-se de anotar todos os protocolos de atendimento e salvar as respostas que você receber. Mesmo que a reclamação na ANS não resolva o problema imediatamente, esses protocolos servem como prova da sua tentativa de resolver o conflito de forma amigável e demonstram a resistência irracional do plano de saúde em cumprir a lei.
O Que Você Deve Fazer Imediatamente Após A Negativa Do Medicamento
Se você recebeu o “não” do plano, o primeiro passo é não aceitar essa resposta passivamente e manter a calma para agir com estratégia. Exija que a operadora forneça a negativa por escrito, detalhando o motivo exato da recusa, conforme as normas vigentes.
Em seguida, procure um advogado especialista em direito da saúde para analisar se a recusa é abusiva e se cabe um pedido de liminar. Com a documentação correta, você pode obter uma decisão judicial em poucos dias, determinando que o plano de saúde forneça o Risanquizumabe imediatamente sob pena de multa diária, garantindo que você não sofra prejuízos irreversíveis pela falta do tratamento.
Perguntas Frequentes Sobre Risanquizumabe E Planos De Saúde
1. O plano de saúde pode negar o Risanquizumabe se ele for administrado em casa? Não necessariamente. Se o medicamento é de uso injetável e exige controle médico, a justiça entende que ele deve ser coberto, independentemente do local de aplicação, especialmente em tratamentos crônicos.
2. Quanto tempo demora para sair uma decisão judicial para o Risanquizumabe? Em casos de urgência, os juízes costumam analisar o pedido de liminar em um prazo médio de 48 a 72 horas, dada a natureza do risco à saúde do paciente.
3. Se eu já comecei a pagar pelo medicamento, posso pedir o reembolso? Sim, se a negativa do plano foi indevida, você pode entrar com uma ação judicial para ser reembolsado integralmente pelos valores gastos com o Risanquizumabe.
4. Preciso ter tentado todos os outros remédios antes de usar o Risanquizumabe? A decisão de qual medicamento utilizar é do seu médico. Se ele fundamentar que o Risanquizumabe é o mais adequado para o seu quadro atual, o plano não pode exigir que você se submeta a tratamentos que ele considera ineficazes.
5. O plano pode cancelar meu contrato se eu entrar na justiça pelo remédio? Não. O cancelamento unilateral do contrato por uso de serviços ou por ajuizamento de ação é ilegal e abusivo, podendo gerar inclusive indenização por danos morais.
Como Um Advogado Especialista Garante A Sua Tranquilidade
Você deve compreender que enfrentar uma grande operadora de saúde exige conhecimento técnico profundo sobre leis, resoluções da ANS e as decisões mais recentes dos tribunais superiores. Um advogado especializado em direito da saúde sabe exatamente como estruturar o seu pedido para que o juiz compreenda a urgência do seu caso e a falha do plano de saúde em cumprir o contrato.
Além de buscar o fornecimento do Risanquizumabe, o profissional pode pleitear indenização por danos morais, já que a negativa indevida de um tratamento essencial causa sofrimento psicológico, angústia e aflição que ultrapassam o mero aborrecimento cotidiano. Ter o apoio jurídico certo é o que separa a espera angustiante do início efetivo do seu tratamento.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
