Afinal, o rol da ANS é taxativo ou exemplificativo?
Recentemente, um importante debate envolvendo a cobertura dos planos de saúde no Brasil culminou em uma mudança legislativa significativa. Tradicionalmente, os beneficiários de planos de saúde frequentemente enfrentavam limitações em seus tratamentos baseados no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que foi considerado taxativo pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) em junho de 2022. Contudo, essa realidade começou a mudar com a mobilização popular e a subsequente promulgação da Lei nº 14.454/2022, que redefine a natureza desse rol. Este post explora como essa mudança legislativa afeta os beneficiários de planos de saúde e o que isso significa para a cobertura de procedimentos e tratamentos.
O Rol de Procedimentos da ANS: Da Taxatividade à Natureza Exemplificativa
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, que define os serviços que os planos de saúde são obrigados a cobrir, foi tradicionalmente visto como uma lista fechada. Isso significava que se um procedimento não estivesse listado, as operadoras de planos de saúde não eram obrigadas a cobri-lo. Essa visão foi reforçada pelo STJ em 2022, que declarou o caráter taxativo do rol. No entanto, essa decisão encontrou resistência no legislativo e na opinião pública, culminando na Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu o rol como exemplificativo.
Implicações da Lei nº 14.454/2022 para Beneficiários
A alteração legislativa significa que agora o rol serve como uma referência básica, mas não absoluta, para os tratamentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde. Isso amplia significativamente os direitos dos consumidores, pois permite a cobertura de tratamentos e procedimentos não listados, desde que atendam a certos critérios:
- Comprovação da Eficácia: O tratamento ou procedimento prescrito deve ser comprovadamente eficaz, baseado em evidências científicas e em um plano terapêutico sólido.
- Recomendações de Órgãos Reconhecidos: Deve haver recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) ou de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.
Como Isso Se Aplica na Prática?
Para os beneficiários de planos de saúde, isso significa uma maior flexibilidade e possibilidade de acesso a tratamentos mais modernos ou especializados que antes poderiam ser negados por não estarem inclusos no rol. Por exemplo, pacientes com condições raras ou que necessitam de tratamentos inovadores agora têm uma chance maior de ter esses procedimentos cobertos, desde que possam demonstrar sua eficácia e reconhecimento por órgãos competentes.
A questão é que, mesmo com a demonstração de eficácia, ainda há diversos desafios.
Desafios e Considerações
Apesar dessa mudança ser um avanço significativo, ela também apresenta desafios, tanto para os beneficiários quanto para as operadoras de planos de saúde. Os beneficiários precisam estar bem informados sobre seus direitos e sobre como proceder para garantir a cobertura de tratamentos não listados. Para as operadoras, essa mudança exige uma adaptação em seus modelos de gestão de risco e avaliação de procedimento, o que não vem ocorrendo, tendo, ainda, as negativas indevidas.
Conclusão
A Lei nº 14.454/2022 é um marco na legislação de saúde suplementar no Brasil, proporcionando aos beneficiários de planos de saúde uma maior cobertura e acesso a tratamentos. É um passo significativo em direção a um sistema de saúde mais inclusivo e responsivo às necessidades dos pacientes.
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