Se você ou alguém da sua família convive com a neurofibromatose tipo 1 e recebeu a indicação do medicamento Seltumetinibe, também conhecido pelo nome comercial Koselugo, é muito provável que esteja enfrentando uma barreira angustiante: a negativa do plano de saúde. Essa medicação é fundamental para controlar o crescimento de neurofibromas plexiformes que não podem ser operados, mas o seu alto custo faz com que as operadoras criem diversos obstáculos para evitar o custeio.
É importante que você saiba, logo de início, que a recusa do plano de saúde nem sempre é legal. Muitas vezes, as empresas se utilizam de argumentos técnicos para desestimular você a buscar o que é seu por direito. Entender como a justiça brasileira se posiciona sobre o seltumetinibe é o primeiro passo para transformar essa negativa em acesso ao tratamento.
Neste artigo completo, você vai encontrar: Um guia sobre o que é o seltumetinibe e sua indicação; As principais justificativas usadas pelos planos para negar o koselugo; O que diz a lei sobre medicamentos fora do rol da ans; A explicação detalhada sobre a decisão da ADI 7265 do STF; Uma análise de jurisprudência real do TJ-SP sobre o tema; A diferença entre uso off-label e indicação médica; Quais documentos você precisa reunir agora mesmo; O passo a passo para contestar a negativa de forma eficaz; Respostas para as dúvidas mais comuns de pacientes e familiares; Como o apoio especializado pode garantir a agilidade que o seu caso exige.
O Que É O Seltumetinibe E Por Que O Plano Deve Cobrir
O seltumetinibe é uma terapia alvo inovadora indicada para crianças e adultos com Neurofibromatose Tipo 1 que apresentam neurofibromas plexiformes sintomáticos e inoperáveis. Esses tumores podem causar dor intensa, dificuldades motoras e comprometer órgãos vitais, o que torna o acesso ao koselugo uma questão de sobrevivência e qualidade de vida para você ou seu filho.
Embora o medicamento tenha registro na Anvisa, os planos de saúde frequentemente alegam que não são obrigados a fornecer o Seltumetinibe porque ele ainda não foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. No entanto, o fato de uma medicação não estar nessa lista não significa que ela não tenha cobertura obrigatória, especialmente quando não existe outra alternativa terapêutica eficaz no mercado.
A justiça brasileira entende que o rol da ans é uma lista de referência mínima e não pode ser usado para limitar o tratamento de doenças graves cobertas pelo contrato. Se o plano de saúde cobre a neurofibromatose, ele deve, por consequência, cobrir os meios necessários para o tratamento, conforme a prescrição do seu médico de confiança.
Por Que O Seltumetinibe Sofre Tantas Negativas Dos Planos
Você provavelmente ouviu do seu plano de saúde que o seltumetinibe é um medicamento experimental ou que o uso pretendido é off-label. Essas palavras são usadas para assustar o consumidor e dar uma aparência de legalidade à recusa. Na prática, a operadora está tentando reduzir custos à custa da sua saúde ou da saúde de quem você ama.
Outro argumento muito comum é a ausência de previsão no rol da ans. As operadoras se apegam à taxatividade do rol para dizer que, se o nome do remédio não está escrito lá, elas não precisam pagar. Essa é uma visão limitada que ignora a evolução da medicina e o direito constitucional à saúde que você possui como beneficiário de um serviço de assistência suplementar.
É fundamental que você não aceite essas justificativas de forma passiva. O papel do plano de saúde não é substituir a decisão do seu médico, mas sim garantir que o tratamento prescrito seja viabilizado. Quando a empresa interfere na conduta médica para negar um fármaco registrado na anvisa, como o seltumetinibe, ela está violando o código de defesa do consumidor.
A Decisão Do STF Na ADI 7265 E O Direito Ao Seltumetinibe
Em 2025, o Supremo Tribunal Federal consolidou um entendimento muito importante através da ADI 7265, que afeta diretamente o seu pedido de Seltumetinibe. O STF decidiu que, embora o rol da ans seja taxativo como regra, ele admite exceções fundamentais para garantir que o paciente não fique desamparado diante de doenças graves.
Para que você consiga o Seltumetinibe mesmo fora do rol, a decisão estabelece requisitos claros: a medicação deve ter registro na Anvisa, deve haver comprovação científica de eficácia e não pode existir um substituto similar já previsto no rol que funcione para o seu caso. O Koselugo preenche esses requisitos, pois é uma medicação única em sua categoria para Neurofibromatose Tipo 1.
Além disso, a decisão reforça que a prescrição deve ser feita por médico habilitado e que deve haver uma negativa prévia ou mora irrazoável da operadora. Isso significa que a justiça agora tem um roteiro seguro para obrigar o plano de saúde a fornecer o seltumetinibe para você, desde que o processo seja instruído com as provas técnicas corretas.
Jurisprudência Do TJ-SP Sobre O Medicamento Seltumetinibe
Para que você entenda como os juízes decidem na prática, veja abaixo uma ementa de decisão do tribunal de justiça de são paulo que trata especificamente sobre o seu tema:
TJ-SP – Apelação Cível: AC XXXXX20218260348 SP XXXXX-98.2021.8.26.0348. Ementa: AÇÃO COMINATÓRIA – Plano de saúde – Autor portador de neurofibromastose tipo 1 (CID Q850) com indicação médica para utilização do medicamento Koselugo (sulfato de selumetinibe) – Recusa fundada na ausência de cobertura contratual, uma vez não incluído no rol da ANS, sendo o uso off label – Recusa indevida – Indicação do tratamento que compete ao médico que assiste o paciente, cuidando-se de relação de consumo regida pelo CDC – Súmula 102 do TJSP – Dano moral não configurado – Mero inadimplemento contratual – Inexistência de ofensa a direitos da personalidade – Condenação afastada – Honorários advocatícios que devem ser fixados com base no valor da causa, excluído o valor pleiteado a título de danos morais – Recursos providos em parte.
Essa decisão é extremamente relevante para o seu caso porque confirma que a recusa baseada na ausência do rol da ans ou no argumento de uso off-label é considerada indevida pela justiça paulista. O tribunal aplicou a Súmula 102, que diz claramente que, se o médico prescreve, o plano não pode negar sob o pretexto de ser um tratamento experimental ou fora do rol.
Ao analisar esse julgado, percebemos que o direito ao seltumetinibe é protegido pelo código de defesa do consumidor. Embora no caso específico da imagem o dano moral tenha sido afastado por ser considerado um mero descumprimento de contrato, a obrigação de fornecer o remédio foi mantida. Isso mostra que o foco principal da justiça é garantir que você receba o tratamento o mais rápido possível.
Como O Uso Off-Label Do Seltumetinibe É Visto Pela Justiça
Muitas vezes, o plano de saúde alega que o seltumetinibe está sendo usado de forma off-label, ou seja, fora do que está estritamente escrito na bula original. Contudo, como você viu na jurisprudência citada, essa alegação não justifica a negativa. A medicina evolui mais rápido do que as burocracias das agências reguladoras e dos contratos de adesão.
Se o seu médico, baseado em estudos científicos e na sua condição clínica, entende que o seltumetinibe é a melhor ou a única opção para controlar os seus tumores, o plano de saúde deve respeitar essa autonomia. A escolha do tratamento é um ato médico e não administrativo. Se houver registro na Anvisa, a operadora não pode questionar a eficácia para negar o custeio.
O entendimento jurídico atual protege você contra essa interferência. O uso off-label é uma prática comum e reconhecida na oncologia e em doenças genéticas raras. Portanto, se você recebeu uma negativa baseada nesse termo técnico, saiba que existe um caminho sólido para reverter essa situação através de uma medida judicial.
Documentos Essenciais Para Conseguir O Seltumetinibe
Para que você tenha sucesso em uma ação judicial ou mesmo em uma reclamação administrativa, a organização dos documentos é fundamental. O primeiro e mais importante é o relatório médico detalhado. Esse documento não deve ser apenas uma receita simples; ele precisa explicar o seu histórico, por que outras terapias não funcionam e qual o risco de não usar o seltumetinibe agora.
Além do relatório, você deve ter em mãos a cópia do seu contrato com o plano de saúde e os comprovantes de pagamento das últimas mensalidades. É essencial também solicitar que o plano de saúde forneça a negativa por escrito. Eles são obrigados a entregar esse documento detalhando os motivos da recusa em até 24 horas após a sua solicitação.
Não se esqueça de guardar laudos de exames de imagem, como ressonâncias, que comprovem a existência e o tamanho dos neurofibromas plexiformes. Toda essa documentação servirá para mostrar ao juiz que o seu pedido é urgente e possui embasamento científico sólido, facilitando a concessão de uma decisão liminar que obrigue o fornecimento imediato do seltumetinibe.
O Passo A Passo Para Garantir O Seu Seltumetinibe
O primeiro passo após receber a prescrição é fazer o pedido formal ao plano de saúde e guardar o protocolo. Se o plano negar, peça a fundamentação por escrito. Com a negativa em mãos, você não deve perder tempo tentando negociar repetidamente com o teleatendimento da empresa, pois isso costuma ser uma tática para ganhar tempo enquanto a doença progride.
O segundo passo é buscar orientação especializada para analisar se a negativa do seu plano fere os critérios da ADI 7265 e da legislação vigente. Com o suporte adequado, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar. A liminar é uma decisão provisória dada pelo juiz no início do processo, muitas vezes em menos de 48 horas, devido à urgência da saúde.
Após a concessão da liminar, o plano de saúde é intimado a fornecer o seltumetinibe em um prazo curto, sob pena de multa diária. Você deve acompanhar o cumprimento dessa ordem de perto. Esse caminho jurídico é, atualmente, a forma mais eficaz e segura de garantir que você não arque com o custo altíssimo dessa medicação por conta própria.
O Papel Da Liminar No Tratamento Da Neurofibromatose
Você pode estar preocupado com a demora de um processo judicial, mas é importante saber que, em casos de saúde, a justiça trabalha com mecanismos de urgência. A liminar serve justamente para que o paciente não precise esperar meses ou anos até o fim da ação para começar a tomar o seltumetinibe. O foco inicial é garantir a sua vida e a interrupção do crescimento tumoral.
Para que o juiz conceda essa liminar favorável a você, é preciso demonstrar a probabilidade do seu direito e o perigo de dano. O perigo de dano é evidente na neurofibromatose, onde a demora no tratamento pode levar a compressões nervosas irreversíveis ou perda de função de membros. O seu médico deve deixar essa urgência bem clara no relatório.
Uma vez que você consiga a liminar, o fornecimento do Seltumetinibe deve ser mantido pelo plano de saúde durante todo o tempo em que durar o processo. Isso traz uma tranquilidade imensa para você e sua família, permitindo que o foco total seja voltado para a recuperação e o bem-estar do paciente, enquanto as questões jurídicas seguem o seu trâmite normal.
Perguntas Frequentes Sobre Seltumetinibe E Planos De Saúde
- O plano pode cancelar meu contrato se eu entrar na justiça pelo seltumetinibe? Não, isso é proibido por lei. O plano de saúde não pode retalhar o consumidor por exercer o seu direito de buscar a justiça.
- O Seltumetinibe é considerado medicação domiciliar e por isso o plano nega? Embora seja de uso oral, a lei determina que medicamentos antineoplásicos de uso domiciliar, como o Seltumetinibe, devem ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
- Quanto tempo leva para conseguir o remédio após entrar na justiça? Com um pedido de liminar bem fundamentado, você pode ter uma decisão favorável em poucos dias, geralmente entre 48 a 72 horas.
- E se o medicamento for para uma criança, os critérios mudam? Os critérios de cobertura são os mesmos, mas a urgência costuma ser vista com ainda mais sensibilidade pelo judiciário, já que o desenvolvimento infantil está em jogo.
- Preciso pagar o medicamento e pedir reembolso depois? Não é o ideal. O custo do Seltumetinibe é proibitivo para a maioria das famílias. O caminho mais comum é pedir que o juiz obrigue o plano a fornecer diretamente o fármaco.
Por Que Você Precisa De Um Especialista Em Direito Da Saúde
Enfrentar uma operadora de plano de saúde sozinho pode ser exaustivo e frustrante. As empresas possuem departamentos jurídicos preparados para manter as negativas e dificultar o acesso ao Seltumetinibe. Um profissional que entenda profundamente as regras da ans, as decisões do STF e as particularidades da Neurofibromatose saberá construir os argumentos certos para o seu caso.
A atuação estratégica faz diferença desde a análise do relatório médico até a pressão para o cumprimento de uma liminar. Além disso, um especialista saberá como utilizar o Natjus, que é o núcleo de apoio técnico do judiciário, para reforçar a necessidade científica do seu tratamento, neutralizando os argumentos burocráticos do plano de saúde.
Lembre-se de que cada dia sem a medicação pode significar um avanço da doença. Ter alguém ao seu lado que saiba exatamente quais botões apertar no sistema judiciário economiza tempo e energia, garantindo que você tenha o seltumetinibe em mãos o quanto antes. O seu direito à saúde é inalienável e deve ser defendido com rigor técnico e empatia.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
