A questão do reembolso pelos planos de saúde por despesas médico-hospitalares efetuadas fora da rede credenciada por beneficiários de planos de saúde sempre gerou debates intensos sobre os direitos dos consumidores e as obrigações das operadoras. Recentemente, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) proferiu uma decisão que esclarece e restringe as circunstâncias sob as quais os planos de saúde são obrigados a reembolsar os segurados que optam por serviços não credenciados. Este julgamento é crucial para compreender os limites e obrigações relacionados à cobertura dos planos de saúde.
Contexto da Decisão
A decisão veio após um consumidor recorrer de um acórdão da Quarta Turma do STJ, que havia negado seu pedido de indenização por danos morais e materiais após uma operadora de saúde se recusar a cobrir uma cirurgia realizada por médico e em hospital não integrantes da rede credenciada. Em primeira instância, a ação de indenização foi julgada improcedente, não tendo sido comprovada a urgência nem a indisponibilidade do tratamento na rede credenciada.
Detalhes Importantes da Sentença
O Tribunal de Justiça do Espírito Santo, no entanto, condenou a operadora a reembolsar parcialmente o beneficiário, mas somente no montante que seria gasto caso o procedimento tivesse sido realizado na rede credenciada. O consumidor buscou uma interpretação extensiva à Lei 9.656/1998, argumentando divergência em julgados da Terceira Turma do STJ que apoiariam o reembolso mesmo sem a caracterização de urgência ou emergência.
Fundamentação Legal
O relator do recurso, ministro Marco Aurélio Bellizze, reiterou que, conforme o artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/1998, o reembolso em casos fora da rede credenciada é uma exceção estritamente limitada a situações de urgência e emergência, quando não é possível utilizar os serviços médicos credenciados. Bellizze esclareceu que os diferentes níveis de qualificação de profissionais e instituições de saúde credenciados são especificados nos contratos e influenciam no valor das contraprestações pagas pelos consumidores.
Garantia ao Consumidor
O ministro destacou que as instâncias ordinárias reconheceram que o tratamento não era de urgência ou emergência. Assim, a lei não prevê o reembolso para situações que não se enquadrem nesses critérios, a não ser que haja cláusula contratual que estenda essa cobertura, o que não era o caso. A decisão sublinha que a limitação imposta pela lei serve como uma garantia ao consumidor, que estará protegido pela rede credenciada ou, excepcionalmente, por outros serviços de saúde em casos de insuficiência ou emergência.
Impacto da Decisão
Esta decisão do STJ é significativa pois delimita claramente as obrigações das operadoras de planos de saúde em relação ao reembolso de tratamentos realizados fora da rede credenciada. Ela reafirma que os beneficiários dos planos de saúde devem priorizar a utilização da rede credenciada, recorrendo a serviços externos somente sob condições específicas e previamente definidas em lei ou contrato. A clareza dessa diretriz é essencial para evitar abusos e garantir que os recursos sejam utilizados de maneira eficiente, assegurando a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar.
Conclusão
A decisão da Segunda Seção do STJ reforça a importância de os consumidores estarem bem informados sobre os detalhes de seus planos de saúde e as condições sob as quais eles operam. É crucial que os beneficiários compreendam as limitações e coberturas de seus planos, especialmente em relação ao uso de serviços fora da rede credenciada. Para aqueles que enfrentam desafios ou dúvidas sobre suas coberturas, recomenda-se buscar orientação legal para assegurar que seus direitos sejam plenamente protegidos e respeitados.
