A busca por cobertura da Terapia ABA pelo plano de saúde é uma das maiores lutas enfrentadas por pais e responsáveis de crianças diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A Análise do Comportamento Aplicada (ABA) é um tratamento cientificamente reconhecido, mas a recusa das operadoras ainda é frequente.
Entender seus direitos é essencial para que nenhuma criança fique sem o acompanhamento adequado. Por isso, neste artigo, você vai descobrir o que a lei diz, o que a ANS obriga os planos a cobrirem, como agir diante de uma negativa e quais são os caminhos legais para garantir a cobertura da terapia ABA pelo convênio.
O Que Você Vai Encontrar Neste Artigo
Este conteúdo está estruturado para orientar pais e responsáveis sobre:
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- Quais leis garantem a cobertura da Terapia ABA
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- O que diz a ANS e o Rol de Procedimentos
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- Como proceder diante da negativa do plano
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- Passo a passo para conseguir a cobertura
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- Jurisprudências favoráveis
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- Dicas práticas
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- Respostas para as dúvidas mais comuns
1. O Que É a Terapia ABA e Para Que Serve
A Análise do Comportamento Aplicada (ABA) é uma abordagem terapêutica baseada em princípios científicos que busca melhorar habilidades sociais, comunicativas e cognitivas de pessoas com TEA.
É recomendada por médicos, psicólogos e terapeutas como uma das formas mais eficazes de intervenção para crianças autistas, especialmente se iniciada precocemente.
As sessões são geralmente realizadas por uma equipe multiprofissional e adaptadas às necessidades individuais do paciente. Isso significa que o tratamento é intensivo, com diversas horas semanais, o que acaba gerando custos significativos para as famílias.
2. A Terapia ABA Está no Rol da ANS?
Não. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ainda não analisou a inclusão da terapia ABA no Rol de Procedimentos obrigatórios a partir da RN 541/2022, vigente desde 01/08/2022.
Mas isso não impede que o plano forneça, considerando as evidências científicas da eficácia do método.
3. O Que Diz a Lei Sobre a Cobertura da ABA
Além da ANS, outras leis garantem esse direito:
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- Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana): Reconhece a pessoa com TEA como pessoa com deficiência, garantindo acesso integral à saúde.
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- Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98): Determina que é obrigatória a cobertura de tratamentos previstos no rol da ANS.
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- Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei 13.146/2015): Garante igualdade de condições e acesso aos serviços de saúde.
Essas normas, juntas, sustentam o direito pleno ao tratamento ABA.
4. Pode Haver Limitação de Sessões ou Profissionais?
Não. A limitação de sessões, de profissionais, ou a exigência de que o tratamento seja feito apenas na rede credenciada tem sido considerada abusiva pelos tribunais.
O tratamento ABA deve ser personalizado, com equipes formadas por:
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- Psicólogos
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- Terapeutas ocupacionais
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- Fonoaudiólogos
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- Analistas do comportamento
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- Médico responsável
A negativa com base em limites de sessões por ano ou mês pode ser judicialmente derrubada com base em jurisprudência consolidada.
5. O Que Fazer Se o Plano Negar a Terapia ABA
Em caso de negativa:
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- Solicite por escrito a justificativa da negativa
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- Peça ao profissional que forneceu a indicação um relatório detalhado
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- Registre reclamação na ANS (Disque ANS: 0800 701 9656)
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- Busque um advogado especialista em Direito da Saúde
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- Avalie a possibilidade de entrar com Ação Judicial com pedido de liminar
6. Como Garantir a Cobertura da Terapia ABA Pelo Convênio
Passo a passo para assegurar seu direito:
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- 1. Solicitação Médica: obtenha laudo com CID do TEA e indicação expressa de terapia ABA.
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- 2. Relatório detalhado: descrevendo a necessidade, urgência e objetivos do tratamento.
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- 3. Protocolo no convênio: envie via protocolo físico ou eletrônico.
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- 4. Resposta da operadora: aguarde a resposta formal (prazo de até 10 dias úteis).
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- 5. Em caso de negativa: acione a ANS e a Justiça.
7. Jurisprudências Recentes Favoráveis
Os tribunais têm reiteradamente determinado a cobertura integral da ABA, inclusive fora da rede credenciada, quando o plano não oferece estrutura adequada.
Exemplo real (TJSP): “É abusiva a negativa de cobertura de terapia ABA a menor com TEA, especialmente diante da inexistência de prestadores habilitados na rede do plano.”
STJ – Tema Repetitivo 1.082: solidificou o entendimento de que é possível a judicialização quando o plano não fornece o tratamento adequado previsto em lei.
8. Por Que Procurar Apoio Jurídico Especializado
Contar com um advogado especialista em Direito da Saúde pode ser decisivo. Um profissional experiente irá:
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- Avaliar os documentos
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- Redigir petição personalizada
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- Solicitar liminar com urgência
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- Monitorar o cumprimento da decisão
Com isso, muitos pais conseguem garantir rapidamente a continuidade do tratamento.
9. Dicas Práticas Para Evitar Negativas
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- Sempre tenha tudo por escrito: relatórios, pedidos e negativas
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- Exija que a negativa venha formalizada com motivo e assinatura
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- Guarde protocolos de atendimento
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- Conheça o Rol da ANS e seus direitos
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- Documente o impacto da ausência da ABA na evolução da criança
10. Perguntas Frequentes (FAQ)
1. Todo plano de saúde é obrigado a cobrir ABA?
Sim, desde que o plano seja regulamentado pela ANS (após 1999) e haja indicação médica.
2. A cobertura deve incluir toda a equipe multidisciplinar?
Sim, inclusive terapeutas ocupacionais, psicólogos, fonoaudiólogos e analistas do comportamento.
3. O plano pode limitar o número de sessões?
Não. Limitações sem base técnica e contra orientação profissional são ilegais.
4. E se não houver profissional credenciado na minha cidade?
O plano deve custear o tratamento fora da rede, sem custos adicionais ao paciente.
5. Preciso de advogado para conseguir a cobertura?
Não é obrigatório, mas a presença de um advogado agiliza e fortalece o processo.
Conclusão: Seu Filho Tem Direito ao Melhor Tratamento
A terapia ABA pelo plano de saúde é um direito garantido por lei e reforçado pelas normas da ANS. Nenhuma criança com autismo deve ser privada desse atendimento essencial.
Se você está enfrentando uma negativa ou não sabe como proceder, não hesite em buscar ajuda jurídica especializada. O caminho pode ser desafiador, mas você não está sozinho nessa luta.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
