A negativa de cobertura do trastuzumabe (Herceptin) pelo plano de saúde é uma realidade que afeta diretamente pacientes com câncer de mama, sobretudo nos estágios HER2-positivos. Trata-se de uma medicação de alto custo, essencial para o tratamento e controle da doença, cuja recusa pelo plano pode colocar em risco a vida e a dignidade da pessoa.
Entender os direitos relacionados à cobertura desse medicamento é fundamental para que o paciente possa buscar o tratamento adequado com rapidez. Neste artigo, vamos explicar de forma clara e acessível o que a justiça tem decidido sobre o tema, como funcionam as ações contra planos de saúde, quais os requisitos para garantir judicialmente o fornecimento do Herceptin e como agir diante de uma negativa.
O Que Você Vai Encontrar Neste Conteúdo
Ao longo deste artigo, você entenderá:
- Qual é o papel do trastuzumabe no tratamento do câncer de mama;
- O que diz a legislação atual sobre a cobertura pelo plano de saúde;
- Como estão as decisões judiciais recentes, inclusive com base na ADI 7265;
- O passo a passo para buscar esse direito na Justiça;
- Respostas para as suas principais dúvidas.
1. O Que É o Trastuzumabe e Para Que Serve
O trastuzumabe, comercialmente conhecido como Herceptin, é um anticorpo monoclonal utilizado no tratamento de pacientes com câncer de mama HER2-positivo, um tipo agressivo da doença.
Seu mecanismo de ação atua especificamente nas células tumorais que expressam a proteína HER2 em excesso, inibindo seu crescimento e reduzindo o risco de progressão da doença.
É considerado um dos medicamentos mais eficazes no tratamento oncológico, sendo indicado tanto na fase inicial quanto nos casos metastáticos.
Devido ao seu alto custo, muitos pacientes dependem da cobertura pelo plano de saúde ou do fornecimento pelo SUS para ter acesso ao tratamento.
2. Trastuzumabe Plano de Saúde: A Recusa Ainda É Comum
Apesar da comprovada eficácia e das diretrizes clínicas que indicam o uso do trastuzumabe, muitos planos de saúde se recusam a custear o medicamento. As justificativas variam:
- Não constar no rol da ANS;
- Uso off-label (fora da bula);
- Alegação de medicamento de uso experimental ou não padronizado.
Essas justificativas, porém, não se sustentam quando analisadas sob a luz da Constituição Federal, do Código de Defesa do Consumidor e das recentes decisões do STF e STJ.
3. O Que Diz a ADI 7265 Sobre o Rol da ANS
A ADI 7265, julgada pelo Supremo Tribunal Federal, trouxe uma virada importante: confirmou que o rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos critérios específicos. Assim, mesmo que o trastuzumabe não esteja listado no rol, pode haver obrigação de cobertura se:
- Houver prescrição médica;
- Não houver alternativa terapêutica no rol;
- O tratamento estiver respaldado por evidências científicas robustas;
- O medicamento tiver registro na Anvisa;
- A negativa da ANS não estiver em análise (PAR).
Essa decisão garante segurança jurídica para pacientes e abre caminhos para ações judiciais fundamentadas.
4. Trastuzumabe Plano de Saúde: Quando a Justiça Garante o Fornecimento
Os tribunais têm reconhecido com frequência o direito dos pacientes ao fornecimento do trastuzumabe.
As decisões são baseadas na urgência do tratamento, na proteção à vida e no princípio da dignidade humana. Veja decisões que autorizam o fornecimento do medicamento:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE –– TRATAMENTO ONCOLÓGICO – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS – Câncer adrenal – Prescrição do medicamento Trastuzumabe – Deruxtecana – Ainda que não estejam a constar no rol de procedimentos da ANS, é certo que é exemplificativo com condicionantes, e admite, portanto, que haja cobertura pela operadora do plano de assistência médica à saúde – Inteligência e aplicação dos incisos I e II, do § 13, do art. 10, da Lei nº 9.656/1998. – PLANO DE SAÚDE –– TRATAMENTO ONCOLÓGICO – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS – Câncer adrenal – Prescrição do Trastuzumabe – Deruxtecana – Recusa de cobertura – Inadmissibilidade – Argumento da operadora de saúde no sentido de que não estariam indicados para o tratamento da doença de que padece a autora – Alegação que se mostra sem sentido, na medida em que a agravada padece de câncer de mama, e aludidos medicamentos não atenderiam o bulário profissional da ANVISA para indicação de tratamento para este tipo de câncer – De qualquer modo, cabe ao médico assistente indicar o tratamento mais adequado para o paciente, podendo o plano de saúde somente apontar as doenças cobertas, sendo abusiva cláusula restritiva fundada na aplicação off-label dos medicamentos postulados, vale dizer quando a doença do paciente não constar expressamente indicada na bula do medicamento prescrito pelo médico – Incidência da Súmula nº 102, do TJ/SP – Entendimento jurisprudencial do STJ . Agravo desprovido.
(TJ-SP – Agravo de Instrumento: 23439761320248260000 Jaboticabal, Relator.: João Batista Vilhena, Data de Julgamento: 11/12/2024, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/12/2024)
plano de saúde. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO E DANOS MORAIS. TRASTUZUMABE DERUXTECAN. Insurgência do réu contra sentença de procedência . Condenação ao fornecimento do medicamento Trastuzumabe Deruxtecan. Expressa recomendação médica para tratamento do câncer gástrico HER-2 do autor. Manutenção. Obrigatoriedade de cobertura . Medicamento registrado na ANVISA e da classe dos antineoplásicos. Cobertura obrigatória (art. 10, inciso VI da Lei 9.656/98) . Alegação de tratamento experimental. Não acolhimento. Existência de estudos clínicos indicando a possibilidade de utilização do medicamento. Inexistência de substituto terapêutico . Manutenção da condenação ao fornecimento. Danos morais em R$ 10.000,00. Manutenção . Recusa abusiva que tem o condão de agravar o estado de saúde física e mensal do paciente, que se encontra em tratamento oncológico pelo menos desde 2019. Atualização da indenização pela Tabela Prática e juros legais de 1% ao mês. RECURSO DESPROVIDO.
(TJ-SP – Apelação Cível: 10251065920238260577 São José dos Campos, Relator.: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 18/12/2024, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/12/2024)
O STF já consolidou entendimento no sentido de que preenchidos os requisitos da ADI 7265, a cobertura é devida.
5. Trastuzumabe No Rol da ANS: Está Incluído?
O trastuzumabe não consta no rol da ANS.
Por isso, mesmo que o medicamento não conste no rol, é necessário verificar se a indicação do seu uso está com a ADI 7256.
6. Passo a Passo Para Garantir o Trastuzumabe Pela Justiça
Caso seu plano de saúde negue o fornecimento do trastuzumabe, siga os seguintes passos:
- Solicite ao médico relatório completo justificando a necessidade do medicamento;
- Peça a negativa formal e por escrito do plano de saúde;
- Reúna exames, laudos e documentos médicos;
- Procure um advogado especializado em direito da saúde;
- Inicie ação judicial com pedido de liminar, se necessário.
A liminar é uma medida urgente que pode obrigar o plano a fornecer o medicamento em poucos dias.
7. Trastuzumabe Plano de Saúde e o Direito do Consumidor
Planos de saúde são regulados pelo Código de Defesa do Consumidor. A recusa ao fornecimento do trastuzumabe pode ser considerada prática abusiva, principalmente quando contraria a recomendação médica. O artigo 6º do CDC garante ao consumidor a proteção da vida e da saúde, reforçando a possibilidade de judicialização.
8. Qual o Papel do Advogado Especialista
Um advogado especialista em direito da saúde conhece profundamente as normas da ANS, as jurisprudências atualizadas e os critérios legais exigidos para viabilizar a concessão judicial de medicamentos. Sua atuação técnica é determinante para:
- Elaborar petições com base na ADI 7265;
- Apresentar pareceres do NATJUS, quando necessário;
- Acompanhar liminares com agilidade;
- Obter decisões favoráveis com base na experiência.
9. Trastuzumabe e SUS: É Possível Receber o Medicamento Pela Rede Pública?
Sim. O trastuzumabe é fornecido pelo SUS em diversos protocolos de tratamento do câncer de mama, como para tratamento adjuvante do câncer de mama HER2positivo inicial para pacientes (estadio III) com doença residual pós tratamento neoadjuvante.
No entanto, não são em todos os casos que o SUS fornece o medicamento, como, por exemplo, não há o fornecimento quando se destina para tratamento de pacientes com câncer de mama HER2positivo metastático ou localmente avançado Não ressecável, que tenham recebido tratamento prévio com trastuzumabe e um taxano.
Por isso é fundamental uma consulta junto ao advogado especialista na área da saúde, para verificar especificamente o seu caso.
A ação judicial contra o Estado (União ou Secretaria de Saúde) também pode ser alternativa, principalmente para pacientes sem plano.
10. Perguntas Frequentes Sobre Trastuzumabe e Planos de Saúde
O plano de saúde pode negar o Herceptin mesmo com prescrição médica? Não, desde que cumpridos os requisitos legais definidos pela ADI 7265.
A justiça costuma conceder liminar para fornecimento do medicamento? Sim, especialmente quando há urgência e risco à saúde da paciente.
O medicamento está no rol da ANS? Depende da apresentação e indicação. Nem todas estão incluídas.
Quanto tempo demora uma ação judicial? Com liminar, é possível obter decisão em 24 a 72 horas. O processo completo pode levar meses.
Preciso de advogado para entrar com a ação? Sim, é indispensável o acompanhamento por profissional especializado.
Reforce Seus Direitos
Se você ou alguém próximo está enfrentando a negativa do plano de saúde para fornecimento do trastuzumabe (Herceptin), saiba que há caminhos legais para garantir o tratamento. A atuação de um advogado especialista pode ser decisiva para obter acesso rápido e seguro à medicação.
Conclusão
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
