Se você ou alguém próximo recebeu alta hospitalar após uma internação por câncer, é natural surgir a dúvida: o plano de saúde é obrigado a cobrir o tratamento antineoplásico oral prescrito após a alta? A resposta curta é sim, mas há muitos detalhes importantes a entender.
O tratamento antineoplásico oral após internação é uma das maiores dúvidas de pacientes oncológicos, especialmente quando o plano de saúde nega a cobertura. Neste artigo, vamos esclarecer os principais pontos sobre o tema, com base nas normas da ANS e decisões recentes do STJ.
O Que Você Vai Encontrar Neste Artigo
Neste conteúdo, você vai entender:
- O que diz a legislação sobre a cobertura do tratamento antineoplásico oral;
- Quando o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento;
- O que fazer em caso de negativa;
- Jurisprudência recente do STJ;
- Perguntas frequentes sobre o tema.
Vamos direto ao ponto.
1. O Que É Tratamento Antineoplásico Oral?
O tratamento antineoplásico oral consiste na utilização de medicamentos contra o câncer que são administrados por via oral, em cápsulas ou comprimidos. Diferentemente da quimioterapia intravenosa, esse tipo de terapia pode ser feito em casa, com menos impacto na rotina do paciente.
Esses medicamentos são altamente eficazes e, muitas vezes, representam a única ou a melhor opção terapêutica para alguns tipos de câncer.
2. O Plano de Saúde É Obrigado a Cobrir Medicamentos Antineoplásicos Orais?
Sim. Desde a publicação da Lei 12.880/2013 e com o respaldo da RN 465/2021 da ANS, os planos de saúde têm obrigação de custear medicamentos antineoplásicos orais quando estiverem listados no Rol de Procedimentos da ANS.
Além disso, o item “Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer” aparece no rol com o código PAC 64, com diretriz de utilização (DUT) clara e objetiva, que regulamenta os critérios para a cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
3. A Internação Influencia na Cobertura do Medicamento?
Essa é a dúvida mais comum. E a resposta é: não importa se o medicamento será utilizado após a alta hospitalar.
Se o tratamento foi iniciado ou indicado durante a internação, e o medicamento faz parte do tratamento continuado do câncer, a cobertura é obrigatória, mesmo após a alta.
A própria jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) vem reforçando esse entendimento, firmando o direito à continuidade do tratamento mesmo fora do ambiente hospitalar.
4. O Que Diz o STJ Sobre a Cobertura Pós-Internação?
Em decisões recentes, o STJ tem reafirmado que os planos de saúde não podem limitar o tratamento de doenças listadas na CID (Classificação Internacional de Doenças), como o câncer, ao ambiente hospitalar.
Entre os julgados, destaca-se:
“A operadora não pode negar cobertura a medicamento antineoplásico oral prescrito após internação, quando este faz parte do tratamento prescrito e necessário à continuidade terapêutica.”
Essas decisões demonstram que a alta hospitalar não encerra o dever do plano de saúde de fornecer os medicamentos necessários ao tratamento.
5. Rol da ANS e DUT: O Que Dizem os Documentos Oficiais?
O Rol de Procedimentos da ANS (RN 465/2021) e suas atualizações mais recentes, como a RN 627/2024, incluem o fornecimento de medicamentos antineoplásicos orais com cobertura obrigatória.
Esses medicamentos devem atender aos critérios estabelecidos pela Diretriz de Utilização Técnica (DUT), que pode ser consultada diretamente no site da ANS.
Se o medicamento está no rol, e as condições da DUT são cumpridas, a cobertura é obrigatória independentemente da via de administração ou do momento da prescrição (antes, durante ou após a internação).
6. Medicamentos Auxiliares Também Devem Ser Custeados
Além do antineoplásico oral, medicamentos utilizados para controle de efeitos colaterais e medicamentos adjuvantes também têm cobertura obrigatória, desde que estejam no rol da ANS.
Esse é um ponto importante, pois muitos pacientes têm a quimioterapia autorizada, mas enfrentam negativa dos medicamentos auxiliares — o que compromete a eficácia e a segurança do tratamento.
7. O Que Fazer Se o Plano de Saúde Negar o Medicamento?
Caso o plano de saúde negue injustamente a cobertura do medicamento, você pode:
- Solicitar por escrito a justificativa da negativa;
- Registrar uma reclamação na ANS (Disque ANS 0800 701 9656 ou site);
- Buscar orientação com um advogado especializado em direito da saúde;
- Ingressar com ação judicial com pedido de liminar para fornecimento imediato do medicamento.
8. A Judicialização Tem Sido Eficiente?
Sim. A maior parte das decisões judiciais reconhece o direito à cobertura de medicamentos antineoplásicos orais pós-internação, principalmente quando está claro que o medicamento:
- Está no rol da ANS;
- Atende aos critérios da DUT;
- Foi prescrito por médico habilitado;
- É essencial à continuidade do tratamento oncológico.
A concessão de liminares tem sido comum, dada a urgência dos casos.
9. Diferença Entre Plano Individual e Coletivo Neste Tema
Seja o plano individual/familiar ou coletivo empresarial, a obrigação de cobertura é a mesma. A lei e as resoluções da ANS não fazem distinção quanto à natureza do plano.
Assim, todas as operadoras de planos de saúde regulamentados pela ANS estão sujeitas à mesma regra.
10. A Importância de Se Informar e Buscar Seus Direitos
Muitos pacientes deixam de acessar o tratamento por desconhecimento dos seus direitos. Estar informado é o primeiro passo para garantir acesso digno, rápido e contínuo aos medicamentos essenciais para o combate ao câncer.
Perguntas Frequentes (FAQ)
1. O plano de saúde pode negar medicamento antineoplásico oral se ele for tomado em casa?
Não. Se o medicamento está no rol da ANS e atende à DUT, a cobertura é obrigatória, mesmo com uso domiciliar.
2. Preciso estar internado para receber a quimioterapia oral?
Não. A prescrição pode ser feita durante a internação ou após a alta, sem impactar no direito à cobertura.
3. E se o medicamento for muito caro?
O custo não justifica a negativa. Se há previsão no rol e cumprimento da DUT, o plano é obrigado a fornecer.
4. Posso entrar com ação judicial mesmo sem advogado?
Em causas de até 20 salários mínimos, sim — no juizado especial. Mas para liminares e casos complexos, recomenda-se advogado especializado.
Conclusão: Não Abra Mão do Seu Direito
Se você recebeu alta e precisa continuar o tratamento com medicamento antineoplásico oral, não aceite a negativa do plano de saúde sem questionar. A legislação e a jurisprudência estão do seu lado.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
