Tratamento de alto custo é uma realidade para milhares de brasileiros diagnosticados com doenças graves como câncer, esclerose múltipla, doenças raras e autoimunes. Muitos medicamentos custam dezenas de milhares de reais por mês, inviáveis para qualquer família. Diante da negativa do SUS ou dos planos de saúde, o paciente muitas vezes encontra na Justiça o único caminho para manter sua vida e dignidade.
Nos últimos anos, a discussão ganhou força com medicamentos como Spinraza, Zolgensma, Soliris, Keytruda e Dupixent, que se tornaram símbolos da luta entre pacientes, indústria farmacêutica, planos de saúde e o Estado. Neste artigo, vamos analisar casos concretos, jurisprudência recente e como o Rol da ANS 2025 impacta o acesso ao tratamento.
O Que Você Vai Encontrar Neste Artigo
- Doenças que mais demandam tratamento de alto custo;
- Medicamentos mais judicializados no Brasil;
- O que o STF e o STJ decidiram sobre o tema;
- O que o Rol da ANS 2025 cobre e o que ainda é excluído;
- Perguntas frequentes respondidas de forma prática;
- Como um advogado especialista pode ajudar pacientes.
Doenças Que Mais Exigem Medicamentos de Alto Custo
Algumas doenças aparecem recorrentemente em ações judiciais:
- Atrofia Muscular Espinhal (AME) – doenças neuromusculares genéticas.
- Câncer (oncologia) – pulmão, mama metastático, melanoma, linfomas.
- Esclerose múltipla – doença autoimune neurológica.
- Doenças hematológicas raras – como a Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN).
- Doenças autoimunes graves – artrite reumatoide, psoríase, lúpus sistêmico.
Exemplos de Medicamentos Mais Judicializados
- Spinraza (nusinersena): para AME, cada dose ultrapassa R$ 300 mil.
- Zolgensma: terapia gênica para AME, considerado o medicamento mais caro do mundo (mais de R$ 10 milhões).
- Soliris (eculizumabe): para doenças raras do sangue como HPN, com custo anual superior a R$ 1,5 milhão.
- Keytruda (pembrolizumabe): imunoterapia para cânceres agressivos, cerca de R$ 30 mil mensais.
- Dupixent (dupilumabe): usado em dermatite atópica grave e asma, em torno de R$ 8 mil mensais.
- Ocrevus (ocrelizumabe): esclerose múltipla, com custo anual médio de R$ 120 mil.
O Direito à Vida Acima do Orçamento
A Constituição Federal garante a saúde como direito fundamental (art. 196) e a vida como cláusula pétrea (art. 5º). Dessa forma, tanto o STF quanto o STJ têm determinado que o custo não pode ser justificativa para negar tratamentos indispensáveis.
- STF (Tema 793): fixou critérios para fornecimento de medicamentos fora da lista do SUS.
- STJ (Tema 1.082): reconhece que o Rol da ANS é taxativo com exceções, permitindo cobertura quando necessário.
O Rol da ANS 2025 e a Cobertura de Medicamentos
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (atualizado até 2025) é a lista mínima obrigatória que os planos de saúde devem oferecer. Ele inclui consultas, exames, terapias e diversos medicamentos. Mas ainda há limitações.
Exemplos de medicamentos incluídos no Rol:
- Spinraza (nusinersena) – já incorporado para determinados tipos de AME.
- Ocrevus (ocrelizumabe) – para tratamento de esclerose múltipla.
- Dupixent (dupilumabe) – incluído recentemente para dermatite atópica grave.
Exemplos de medicamentos fora do Rol:
- Zolgensma – terapia gênica de altíssimo custo, ainda não incorporada.
- Algumas imunoterapias oncológicas (como Keytruda em certos tipos de câncer).
- Soliris (eculizumabe) – ainda fora da lista oficial.
Isso significa que, mesmo com avanços, muitos pacientes ainda dependem da via judicial para ter acesso.
Casos Recentes de Decisões Favoráveis
- TJSP, 2024: concedeu Zolgensma a criança com AME, reconhecendo risco de morte.
- TRF4, 2024: determinou cobertura de Keytruda por plano de saúde para câncer metastático.
- STJ, 2024: reafirmou que negativa de plano baseada apenas no rol da ANS é abusiva quando há prescrição médica fundamentada.
Documentos Necessários Para Ação Judicial
- Laudo médico detalhado;
- Exames que comprovem a gravidade;
- Orçamentos e notas de valores do medicamento;
- Negativa formal do SUS ou plano de saúde;
- Declaração de insuficiência financeira;
- Relatórios de especialistas.
Diferença Entre SUS e Planos de Saúde
- SUS: segue protocolos clínicos e orçamentos públicos; tende a negar tratamentos não incorporados.
- Planos de saúde: seguem o Rol da ANS; mas não podem negar em situações de risco de morte com prescrição fundamentada.
Perguntas Frequentes
O SUS fornece Zolgensma?
Não. O medicamento ainda não foi incorporado ao SUS. Mas há decisões judiciais determinando o fornecimento.
O plano pode negar imunoterapia como Keytruda?
Pode negar administrativamente, mas a Justiça frequentemente determina a cobertura.
Medicamentos fora do rol da ANS podem ser exigidos?
Sim, desde que comprovada a necessidade médica, ausência de substituto e urgência.
O Papel do Advogado Especialista
O advogado de saúde conhece os caminhos para obter liminares rápidas, sabe quais tribunais têm jurisprudência mais favorável e como estruturar provas médicas para aumentar as chances de sucesso.
Conclusão
A luta por tratamentos de alto custo é, na verdade, uma luta pela vida. Medicamentos como Spinraza, Zolgensma, Soliris, Keytruda e Dupixent continuam sendo alvo de batalhas judiciais. Mesmo com os avanços do Rol da ANS 2025, muitos pacientes ainda dependem da Justiça.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em Direito da Saúde, SUS e Planos de Saúde.
