Introdução
Receber um diagnóstico de câncer é um momento delicado, que exige decisões rápidas e acesso a tratamentos adequados. A primeira dúvida de muitos pacientes e familiares é: o plano de saúde vai cobrir os medicamentos e exames necessários?
Com as recentes mudanças no Rol de Procedimentos da ANS e decisões importantes do STJ, entender seus direitos se tornou essencial para não perder tempo e evitar negativas indevidas.
Neste artigo, você vai descobrir:
- Quais medicamentos e exames para câncer o novo Rol da ANS garante.
- Como funcionam as Diretrizes de Utilização (DUT) e quando elas podem ser afastadas.
- O que diz o recente julgamento do STJ (REsp 2057897/SP).
- Passo a passo para exigir a cobertura junto ao plano.
- Perguntas frequentes e modelos práticos.
1. O que é o Rol da ANS e por que ele importa no tratamento do câncer
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é a lista mínima de consultas, exames, terapias e medicamentos que os planos de saúde devem obrigatoriamente cobrir.
No caso do câncer, o rol inclui desde terapias antineoplásicas orais e medicamentos adjuvantes até exames de imagem como PET-Scan, essenciais para diagnóstico e acompanhamento.
2. Tratamento de câncer e plano de saúde, medicamentos para câncer garantidos pelo novo Rol
O rol atual prevê:
- Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer (com Diretriz de Utilização).
- Medicamentos para controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados à quimioterapia e radioterapia.
Esses itens têm DUTs, mas, como veremos, o STJ já entendeu que não podem servir como barreira para tratamentos essenciais.
3. Exames oncológicos obrigatórios na cobertura
Entre os exames listados, destaca-se:
- PET-Scan (ou PET-CT), fundamental para avaliação da extensão da doença e resposta ao tratamento.
Outros exames de alta complexidade também são previstos, especialmente quando há indicação médica baseada em evidências científicas.
4. DUT: diretriz ou barreira?
As Diretrizes de Utilização (DUT) são critérios definidos pela ANS para indicar quando um procedimento deve ser coberto.
O problema é que alguns planos usam as DUTs como justificativa para negar tratamentos, mesmo quando há prescrição médica urgente.
No REsp 2057897/SP, o STJ decidiu que a DUT é apenas elemento organizador e não pode impedir acesso a terapias essenciais, especialmente em casos de neoplasia maligna.
5. O precedente do STJ e o fim do “Rol taxativo” na prática
Em 2022, a Lei 14.454 e a jurisprudência do STJ pacificaram que:
- O rol da ANS pode ser superado quando houver eficácia comprovada e inexistência de alternativas no rol.
- Em tratamentos contínuos, a lei nova se aplica imediatamente (efeito ex nunc), garantindo a inclusão de procedimentos indicados após sua vigência.
No caso julgado, a paciente conseguiu cobertura do PET-Scan, afastando a restrição da DUT.
6. Como agir diante da negativa do plano de saúde
- Solicite a negativa por escrito.
- Peça que indiquem a cláusula contratual e a DUT usada para recusar.
- Guarde laudos médicos e receitas.
- Procure um advogado especialista para ingressar com ação, podendo pedir liminar para iniciar o tratamento de imediato.
7. Modelo de solicitação ao plano de saúde
Assunto: Solicitação de cobertura de tratamento oncológico
Prezados,
Solicito a imediata autorização para realização do exame/medicamento ____________, prescrito pelo médico Dr. ____________ (CRM _______), conforme laudo anexo.
A recusa implicará risco grave à minha saúde, conforme art. 35-C da Lei 9.656/98 e REsp 2057897/SP do STJ.
Atenciosamente,
Nome e dados do beneficiário.
8. Perguntas frequentes
O plano pode exigir que eu faça outro exame antes do PET-Scan?
Depende, mas não pode atrasar tratamento urgente sem justificativa médica plausível.
Se o medicamento não está no rol, é impossível conseguir?
Não. Havendo eficácia comprovada e indicação médica, é possível obter via ação judicial.
A DUT é obrigatória?
Ela organiza a cobertura, mas não pode ser usada para negar tratamento essencial.
9. A importância de agir rápido
O câncer exige decisões céleres. Cada dia de atraso no início do tratamento pode impactar diretamente no prognóstico. A atuação rápida — administrativa ou judicial — é vital.
(Tratamento de câncer e plano de saúde: o que o novo Rol da ANS garante em medicamentos e exames)
10. Como o advogado especialista em direito da saúde pode ajudar
Um advogado de Direito da Saúde:
- Avalia a legalidade da negativa.
- Prepara ação com pedido de liminar.
- Usa precedentes como o REsp 2057897/SP para fundamentar o pedido.
- Acompanha o cumprimento da decisão para que o tratamento seja efetivado.
Gabriel Bergamo
Advogado especialista em Direito da Saúde e Planos de Saúde
