Entendendo Seus Direitos Desde o Início
O tratamento para TEA (Transtorno do Espectro Autista) é um direito garantido por lei, mas muitos pais e adultos com autismo ainda enfrentam a recusa de planos de saúde para fornecer terapias essenciais. Situações como negativas de sessões de fonoaudiologia, psicoterapia, terapia ocupacional ou limitação de atendimentos são mais comuns do que se imagina — e podem ser revertidas judicialmente. Neste guia, você vai entender quando e como é possível acionar a Justiça para garantir o acesso pleno ao tratamento adequado.
O Que Você Vai Encontrar Neste Artigo
Ao longo deste artigo, você verá:
- Quais tratamentos para TEA devem ser cobertos pelos planos de saúde;
- O que diz a legislação brasileira e a ANS;
- Situações comuns de negativa e quando é possível judicializar;
- Orientações práticas para reunir documentos e agir corretamente;
- Jurisprudência atualizada;
- Perguntas frequentes respondidas;
- Reforço da importância de um advogado especializado.
Vamos direto ao ponto.
1. Tratamento Para TEA Está Previsto no Rol da ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina que planos de saúde devem cobrir uma série de procedimentos para pessoas com Transtorno do Espectro Autista. Isso inclui:
- Sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta;
- Consultas com neurologista ou psiquiatra infantil;
- Avaliações multidisciplinares periódicas.
Desde a RN 541/2022, vigente a partir de 01/08/2022, essas sessões passaram a ter cobertura obrigatória, sem limitação de número, desde que haja indicação médica e relatório técnico atualizado.
Além disso, o Anexo I do Rol da ANS atualizado até a RN 627/2024 reforça a obrigatoriedade da cobertura para sessões com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional.
2. Negativa de Tratamento Por Parte do Plano: Quando É Ilegal
Muitas famílias recebem a seguinte justificativa: “tratamento não previsto no rol da ANS” ou “ultrapassou o número de sessões cobertas”. Isso é ilegal quando:
- O tratamento tem indicação médica expressa;
- O profissional está habilitado e credenciado;
- Há prejuízo ao desenvolvimento da criança ou condição do adulto com TEA.
A jurisprudência tem se firmado no sentido de que o Rol da ANS é exemplificativo, conforme decidiu o STJ no Tema 1068, ou seja, não limita o que pode ser coberto.
Jurisprudência:
“As operadoras devem cobrir tratamentos não listados no rol da ANS quando indispensáveis ao paciente, conforme prescrição médica.”
(STJ – Recurso Especial nº 1.886.929/SP)
3. Falta de Profissional na Rede Credenciada: Motivo Para Ação Judicial
Se o plano alega que não possui profissional habilitado (como analista do comportamento, ABA, terapeuta ocupacional), você pode:
- Exigir reembolso integral para atendimento particular;
- Buscar judicialmente o custeio direto da terapia fora da rede.
Nesses casos, os tribunais reconhecem que o beneficiário não pode ficar sem tratamento essencial por falha na rede do plano.
4. Quando o Rol da ANS Não Acompanha a Realidade Terapêutica
Muitos tratamentos recomendados por médicos e especialistas ainda não constam no rol — como sessões de análise do comportamento aplicada (ABA), musicoterapia ou integração sensorial. Isso não impede a judicialização.
Com base no princípio da dignidade da pessoa humana e no direito à saúde, o Judiciário tem autorizado tratamentos que extrapolam o rol, desde que:
- Haja indicação clínica especializada;
- O tratamento esteja baseado em evidência científica;
- Seja indispensável ao quadro clínico.
5. Limitação de Sessões Semanais: Inconstitucional e Abusiva
Apesar das atualizações da ANS, muitos planos insistem em limitar o número de sessões — por exemplo, uma ou duas sessões por semana. Isso contraria a recomendação médica e compromete o desenvolvimento da criança.
Jurisprudência:
“A limitação de sessões, quando em desacordo com prescrição médica, configura prática abusiva.”
(Tribunal de Justiça de SP, Apelação Cível nº 1012345-62.2023.8.26.0100)
6. Medicamentos e Suplementos Fora da Lista: Também Podem Ser Requeridos
Tratamentos complementares, como uso de medicamentos para hiperatividade, distúrbios do sono, ansiedade ou até mesmo suplementos específicos, podem ser judicializados quando:
- Existe prescrição médica;
- Estão registrados na ANVISA;
- São essenciais para controle dos sintomas do TEA.
A ausência do medicamento no rol da ANS não impede a concessão judicial, desde que o uso seja seguro, eficaz e indispensável.
7. Quando Já Entrar Direto Com Ação Judicial?
Você deve considerar acionar a Justiça nos seguintes casos:
- Recebeu negativa formal do plano de saúde mesmo com indicação médica;
- O tratamento foi interrompido sem justificativa válida;
- O plano está demorando para aprovar o início das sessões;
- Há urgência no início da terapia e a operadora não responde;
- O profissional habilitado está fora da rede e o plano não apresenta alternativas;
- Existe risco de agravamento do quadro clínico.
Nesses casos, é possível ajuizar uma ação com pedido de liminar, e a decisão pode sair em 24 a 72 horas.
8. Como Preparar a Documentação Para a Ação Judicial
Organize os seguintes documentos antes de procurar um advogado:
- Cópia do contrato com o plano de saúde;
- Relatórios médicos atualizados e detalhados;
- Prescrições específicas com indicação de frequência e tipo de terapia;
- Negativa formal do plano por escrito ou via e-mail/atendimento;
- Comprovantes de tentativas administrativas (protocolo, ouvidoria etc.);
- Orçamentos de terapias, caso busque reembolso ou custeio.
Quanto mais robusta a documentação, maior a chance de concessão liminar rápida e favorável.
9. E Se O SUS Também Negar o Tratamento?
O direito ao tratamento para TEA também vale para quem depende exclusivamente do SUS. A Lei Berenice Piana (Lei nº 12.764/2012) assegura acesso integral às terapias e à estimulação precoce.
Caso o município ou Estado se omitam, é possível:
- Entrar com ação contra o ente público (Município, Estado ou União);
- Solicitar bloqueio de verbas para compra de medicamentos ou contratação de equipe multiprofissional;
- Obter liminar com base no direito constitucional à saúde.
10. O Papel do Advogado Especialista em Saúde Nesses Casos
Contar com um advogado especializado em direito da saúde e planos de saúde faz toda a diferença. Esse profissional poderá:
- Elaborar uma petição robusta e com fundamentos jurídicos atualizados;
- Conseguir liminar de forma mais rápida;
- Garantir a execução da sentença (inclusive bloqueio judicial contra o plano);
- Negociar acordos ou reembolsos diretos com a operadora;
- Propor ações indenizatórias por danos morais, quando aplicável.
Evite modelos prontos da internet — cada caso tem suas especificidades clínicas e jurídicas.
Perguntas Frequentes
1. O plano pode negar o tratamento ABA dizendo que é “experimental”?
Não. A terapia ABA é reconhecida pela comunidade científica e aceita judicialmente. Havendo indicação médica, a recusa pode ser revertida na Justiça.
2. Preciso tentar na ANS antes de ir ao Judiciário?
Não obrigatoriamente. Você pode acionar o Judiciário diretamente, especialmente em caso de urgência ou negativa já formalizada.
3. Posso buscar atendimento particular e pedir reembolso?
Sim, principalmente se o plano não oferece profissional habilitado na rede. Nesse caso, o reembolso deve ser integral.
4. Quantas sessões por semana posso exigir?
A quantidade deve seguir a prescrição médica. Não há limite imposto por lei ou ANS quando há justificativa técnica.
Conclusão: Busque Ajuda Quando Seus Direitos Forem Negados
Se você ou seu filho está enfrentando dificuldades para acessar o tratamento para TEA, saiba que é possível recorrer à Justiça para garantir o que é de direito. Recusas injustificadas, limites abusivos ou falta de profissionais na rede não podem impedir o acesso à saúde.
Procurar um advogado especialista pode ser o passo mais rápido e eficaz para resolver a situação com segurança.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
