Se você recebeu a dolorosa notícia de que seu plano de saúde negou o Ultomiris (ravulizumabe), um medicamento vital para o tratamento de condições graves como Neuromielite Óptica, saiba que você não está sozinho nessa luta. A recusa de cobertura para medicamentos de alto custo é, infelizmente, uma tática comum das operadoras, mas que quase sempre é considerada abusiva e ilegal pela Justiça brasileira.
Entender seus direitos e saber como agir rapidamente é o que fará a diferença entre ter o tratamento adiado e conseguir o acesso imediato ao Ultomiris. O tempo é um fator crítico na saúde, e a demora injustificada no início do tratamento pode gerar complicações de saúde e, inclusive, justificar um pedido de indenização por danos morais.
Neste artigo completo, vamos explicar o que é o medicamento, por que ele deve ser coberto pelo seu plano, e o principal: como você pode reverter a negativa através de um passo a passo judicial, garantido pela lei e pela mais recente jurisprudência. Você encontrará a tese de julgamento que obriga o custeio, dicas de documentação e respostas às dúvidas mais frequentes sobre o fornecimento de Ultomiris (ravulizumabe).
O Que Você Vai Encontrar Sobre A Cobertura Do Ultomiris
Vamos abordar de forma completa, técnica e acessível:
- O que é o Ultomiris (ravulizumabe) e para que serve;
- Por que o plano de saúde não pode alegar que ele está fora do rol da ANS;
- Os requisitos legais, incluindo a ADI 7265, que obrigam o fornecimento do Ultomiris;
- A jurisprudência mais recente do TJ-SP que condenou o plano de saúde a custear o medicamento;
- O passo a passo detalhado para você conseguir o Ultomiris judicialmente;
- Como funciona a assessoria jurídica especializada em direito da saúde;
- Perguntas frequentes sobre a negativa de Ultomiris.
1. O Que É O Ultomiris (Ravulizumabe) E Sua Importância
O Ultomiris (ravulizumabe) é um anticorpo monoclonal utilizado no tratamento de doenças raras e graves, como a Neuromielite Óptica (NMO) e a Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN). Ele age inibindo o componente C5 do sistema complemento, que é o principal responsável por danificar células e tecidos em pacientes com essas condições.
A importância do Ultomiris reside em sua capacidade de controlar a atividade da doença, reduzir a frequência de surtos (no caso da Neuromielite Óptica) e melhorar significativamente a qualidade de vida. É um medicamento de uso contínuo e alto custo, o que justifica a tentativa de negativa por parte das operadoras, mas não a torna legal. Se o seu médico prescreveu o Ultomiris, é porque ele é o tratamento mais adequado para o seu quadro clínico, e essa decisão deve prevalecer.
2. O Rol Da ANS É Taxativo, Mas O Ultomiris Deve Ser Coberto
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mantém uma lista mínima de procedimentos de cobertura obrigatória. É comum que os planos de saúde aleguem que o Ultomiris não está expressamente previsto nesse rol ou que a sua indicação não cumpre integralmente as Diretrizes de Utilização (DUTs).
No entanto, essa justificativa não se sustenta. O medicamento Ultomiris (ravulizumabe) possui registro na Anvisa, atestando sua segurança e eficácia. Além disso, a lei brasileira, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a mais recente jurisprudência pacificaram o entendimento de que a prescrição médica deve prevalecer sobre qualquer cláusula contratual limitativa ou sobre as diretrizes administrativas da ANS. O plano não pode interferir na sua escolha terapêutica.
3. A Lei 14.454/2022 E A Flexibilização Da Cobertura Do Ultomiris
Com o advento da Lei nº 14.454/2022, o cenário jurídico se consolidou em favor do paciente. Essa lei alterou a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e reforçou que o rol da ANS não é taxativo, ou seja, não é absoluto.
A lei estabeleceu critérios para a cobertura de tratamentos que não estão na lista mínima da ANS. Se você precisa do Ultomiris e seu plano alega a ausência no rol, você ainda pode obrigá-lo a cobrir, desde que o tratamento:
- Tenha eficácia comprovada;
- Possua recomendação da CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS);
- Tenha sido prescrito pelo seu médico assistente.
No caso do Ultomiris, a existência de registro na Anvisa, eficácia e a ausência de um substituto terapêutico adequado no rol da ANS já reforçam o dever da operadora de custear o tratamento.
4. O Entendimento Do STF Na ADI 7265 E Os Requisitos Para O Ultomiris
O Supremo Tribunal Federal (STF), ao julgar a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265, conferiu interpretação constitucional ao tema, definindo as regras para a cobertura de procedimentos e medicamentos fora do rol da ANS.
A decisão, publicada em 2025, estabeleceu que a cobertura é constitucionalmente obrigatória, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos:
- Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
- Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR);
- Ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS;
- Comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau;
- Existência de registro na Anvisa.
Como o Ultomiris (ravulizumabe) possui registro na Anvisa e sua eficácia e segurança são comprovadas, a negativa da operadora se torna ainda mais frágil e abusiva, permitindo que você consiga o medicamento pela via judicial.
5. Jurisprudência Determinante: TJ-SP Obriga O Custeio Do Ultomiris
A jurisprudência brasileira é pacífica no sentido de obrigar os planos de saúde a fornecerem o Ultomiris. Um caso real e recente do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) ilustra perfeitamente essa tese.
TJ-SP – Apelação Cível 10025085320248260100 São Paulo
Ementa: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECURSOS DESPROVIDOS. I. Caso em exame 1. Apelações interpostas contra sentença que condenou a requerida a fornecer e arcar com os custos do medicamento Ultomiris (ravulizumabe) para tratamento de Neuromielite Óptica, conforme relatório médico. A sentença julgou procedente o pedido e fixou honorários advocatícios em R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais). II. Questão em discussão 2. (i) A questão em discussão consiste na legalidade da negativa de cobertura do medicamento pela operadora de plano de saúde, com base na ausência de previsão no rol da ANS e na Diretriz de Utilização Técnica. (ii) A questão em discussão também envolve a adequação dos honorários advocatícios fixados na sentença. III. Razões de decidir 3. A negativa de cobertura não se sustenta juridicamente, pois a prescrição médica deve prevalecer sobre limitações contratuais, conforme Lei nº 14.454/22, que não considera o rol da ANS taxativo. 4. O medicamento Ultomiris® possui registro na ANVISA, atestando sua segurança e eficácia, e não há substituto terapêutico adequado no rol da ANS, reforçando o dever da operadora de custear o tratamento. 5. A interferência da operadora no tratamento prescrito pelo médico assistente fere o direito à saúde e os princípios da dignidade da pessoa humana e proteção à vida, conforme a Constituição Federal. 6. O valor dos honorários advocatícios foi fixado de forma equitativa, conforme o artigo 85, § 8º do CPC, sendo proporcional e adequado às peculiaridades do caso. IV. Dispositivo e tese 5. RECURSOS DESPROVIDOS. Tese de julgamento: 1. A prescrição médica prevalece sobre limitações contratuais em planos de saúde. 2. Honorários advocatícios podem ser fixados equitativamente pelo magistrado.
Essa decisão é crucial porque:
- Reconhece a Prescrição Médica Acima do Contrato: O Tribunal afirmou de forma categórica que a indicação do seu médico para o uso do Ultomiris tem mais peso que as alegações de limitação contratual do plano.
- Enfatiza a Ausência de Alternativa: A decisão destacou que não há um substituto terapêutico adequado para o Ultomiris no rol da ANS.
- Protege a Vida e a Saúde: O julgamento reforça que a negativa viola o direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.
- Menciona a Lei 14.454/2022: A tese está alinhada à nova lei que flexibilizou o rol.
6. O Passo A Passo Para Conseguir O Ultomiris Judicialmente
Diante da negativa de cobertura do Ultomiris, você deve seguir os seguintes passos com urgência:
I. Solicite A Negativa Formal Por Escrito
O plano de saúde é legalmente obrigado a fornecer a negativa por escrito, detalhando o motivo da recusa (por exemplo: “medicamento fora do rol da ANS” ou “não preenchimento da DUT“). Guarde esse documento. Se a operadora se recusar a emitir a negativa, a omissão por si só já pode ser utilizada na Justiça como “mora irrazoável” ou negativa tácita.
II. Reúna A Documentação Médica Completa
A documentação médica é a base da sua ação judicial para conseguir o Ultomiris. Você precisará:
- Prescrição Médica: Receita do Ultomiris (ravulizumabe) com posologia, frequência e tempo de tratamento.
- Laudo Médico Detalhado: Relatório do seu médico (neurologista ou especialista) explicando o seu quadro clínico, o CID da doença (Neuromielite Óptica, HPN, etc.), a urgência do tratamento e a ineficácia ou ausência de alternativas terapêuticas disponíveis no rol da ANS.
- Exames e Laudos: Cópias dos exames que comprovam o diagnóstico da doença.
III. Busque Um Advogado Especialista Em Direito Da Saúde
Este é o passo mais importante. Não tente entrar com a ação sem um advogado com experiência específica em ações contra planos de saúde. Um advogado especialista em direito da saúde sabe:
- Argumentar a prevalência da prescrição médica sobre o rol.
- Enquadrar o seu caso nos requisitos da ADI 7265 e da Lei 14.454/2022.
- Fazer o pedido de liminar (tutela de urgência) de forma estratégica.
IV. Ajuizamento Da Ação Com Pedido De Liminar
O advogado ajuizará a ação, anexando toda a documentação, e solicitará uma tutela de urgência (liminar). A liminar é um pedido ao juiz para que determine o fornecimento imediato do Ultomiris pelo plano de saúde, geralmente em menos de 72 horas, devido à urgência do tratamento oncológico ou de doenças raras.
V. Garantia De Indenização Por Danos Morais
Se a negativa do plano de saúde causou sofrimento, agravamento da sua saúde, angústia ou atraso no tratamento do Ultomiris, você pode pleitear indenização por danos morais. A Justiça tem reconhecido esse direito, pois a recusa indevida agrava o sofrimento do paciente.
7. O Papel Do Advogado Especialista Na Luta Pelo Ultomiris
A assessoria jurídica especializada é a chave para a velocidade e o sucesso do seu caso de Ultomiris. O advogado de saúde não apenas entra com a ação, mas:
- Acelera o Processo: Prepara a petição inicial com a técnica correta para a concessão da liminar, que pode ser concedida em dias.
- Sustenta A Tese Jurídica: Utiliza a jurisprudência mais recente (como o caso do TJ-SP e a ADI 7265) para derrubar os argumentos do plano.
- Acompanha o Cumprimento: Garante que o plano cumpra a ordem judicial, podendo pedir a aplicação de multa diária (astreintes) em caso de descumprimento.
- Busca o Dano Moral: Avalia a possibilidade de indenização pelo desgaste e sofrimento causados pela negativa.
8. Evitando A Tática Do “Cancelamento Disfarçado De Negativa”
Fique atento: alguns planos, para evitar a negativa formal de Ultomiris, usam a tática do “cancelamento disfarçado de negativa”. Isso ocorre quando a operadora não nega o medicamento diretamente, mas cria uma burocracia excessiva, exige documentos repetidos, ou protela a análise do pedido por tempo indeterminado.
Essa mora irracional ou silêncio prolongado é juridicamente equivalente a uma negativa de cobertura e também pode ser combatida na Justiça. Guarde e-mails, protocolos e todas as provas da morosidade do plano.
9. Perguntas Frequentes Sobre A Cobertura Do Ultomiris
O plano pode alegar que há outro medicamento no rol e negar o Ultomiris?
Não. A escolha do tratamento é do médico assistente, e não do plano de saúde. Se o seu médico prescreveu o Ultomiris e não há alternativa terapêutica adequada para o seu caso específico no rol, a negativa é abusiva.
O que fazer se o juiz pedir um laudo do NATJUS?
O Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) pode ser consultado pelo juiz para um parecer técnico. Isso não significa que você perdeu; significa que o juiz quer um respaldo técnico isento. Seu advogado deve acompanhar essa consulta para garantir que as informações fornecidas estejam corretas e alinhadas ao seu laudo médico.
Em quanto tempo consigo o Ultomiris pela Justiça?
Com um pedido de liminar (tutela de urgência) bem elaborado pelo advogado, a decisão judicial pode sair em menos de 72 horas. Uma vez concedida a liminar, o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento imediatamente, sob pena de multa diária.
Posso ser reembolsado se comprar o Ultomiris por conta própria?
Sim. Se você teve que comprar o medicamento por urgência comprovada e o plano negou indevidamente, o advogado pode requerer o reembolso integral dos valores gastos na ação judicial.
10. Conclusão
A negativa de cobertura do Ultomiris pelo plano de saúde, seja por alegação de ausência no rol, não cumprimento da DUT ou alto custo, é uma prática que viola seu direito à vida e à saúde. A Justiça brasileira, pautada na Constituição Federal e nas leis mais recentes (Lei 14.454/2022 e ADI 7265), tem reiteradamente protegido os pacientes e garantido o acesso ao tratamento.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
