A luta contra doenças inflamatórias crônicas, como a Doença de Crohn, já é bastante desafiadora. Quando você recebe a indicação médica para um tratamento altamente eficaz, como o Ustequinumabe (nome comercial Stelara), mas se depara com a negativa de cobertura do seu plano de saúde, a frustração é imensa. Entender seus direitos legais é o primeiro e mais importante passo para reverter essa situação.
Neste artigo, você vai descobrir por que a negativa do plano de saúde para o Ustequinumabe é frequentemente considerada abusiva e ilegal, mesmo sob argumentos como “não preenche a Diretriz de Utilização (DUT)” ou “uso domiciliar”. Vamos analisar a legislação, a decisão mais recente do Supremo Tribunal Federal (ADI 7265) e uma jurisprudência chave do TJ-SP para que você tenha todas as ferramentas necessárias para lutar pelo seu tratamento.
Sumário: O Que Você Vai Encontrar Sobre o Ustequinumabe
Este guia completo foi elaborado para educar você e sua família sobre a cobertura do Ustequinumabe (Stelara). Abordaremos de forma completa o que é este medicamento, por que ele é prescrito, os argumentos usados pelos planos para negar o tratamento, e como a Justiça tem combatido essas negativas abusivas. Você encontrará um passo a passo prático sobre como agir e verá como a assessoria jurídica especializada pode ser crucial para obter uma liminar rápida, garantindo o acesso imediato ao seu medicamento.
1. O Que É o Ustequinumabe (Stelara) e Por Que Ele É Prescrito?
O Ustequinumabe (Stelara) é um medicamento biológico de alto custo amplamente utilizado no tratamento de doenças inflamatórias crônicas, como a Doença de Crohn grave, colite ulcerativa, psoríase e artrite psoriásica. Ele atua inibindo as interleucinas IL-12 e IL-23, que são proteínas-chave envolvidas no processo inflamatório que alimenta essas doenças.
A prescrição do Ustequinumabe pelo seu médico especialista é um ato soberano e de confiança. A escolha terapêutica é baseada na avaliação do seu quadro clínico, histórico de tratamento e na busca pela maior eficácia possível. Em muitos casos, este medicamento é indicado quando terapias convencionais não surtiram o efeito esperado, tornando-o essencial para a qualidade de vida e o controle da progressão da doença.
O fato de ser um tratamento de alto custo e, em muitos casos, de uso contínuo, é o principal motivador das negativas dos planos de saúde. No entanto, o custo não pode jamais sobrepor o seu direito à saúde e à vida digna. Se o seu médico prescreveu o Ustequinumabe, você tem o direito de exigir a cobertura.
2. A Cobertura do Ustequinumabe Está no Rol da ANS?
Sim, o Ustequinumabe está incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelos planos de saúde para as indicações listadas.
A inclusão de um medicamento no rol da ANS significa que ele faz parte da lista mínima de procedimentos que a operadora de saúde deve cobrir.
A Questão das Diretrizes de Utilização (DUT)
No entanto, o Ustequinumabe possui uma Diretriz de Utilização (DUT). As DUTs são critérios técnicos definidos pela ANS que restringem o uso obrigatório do medicamento apenas a condições específicas (exames, falha em tratamentos anteriores, gravidade da doença, etc.).
É exatamente o não preenchimento estrito de um ou mais pontos da DUT que os planos usam como principal argumento para negar o fornecimento do Ustequinumabe. Mas atenção: a jurisprudência brasileira tem reiterado que as DUTs não são absolutas e não podem se sobrepor à prescrição médica e à ciência.
3. As Negativas Abusivas Para o Fornecimento de Ustequinumabe
Mesmo com o medicamento estando no rol da ANS, os planos de saúde tentam se esquivar da obrigação de cobertura do Ustequinumabe. As justificativas mais comuns utilizadas pelas operadoras são:
- Não Cumprimento da DUT: Alegam que o seu caso não se enquadra perfeitamente nos critérios rígidos da Diretriz de Utilização da ANS.
- Medicamento de Uso Domiciliar: Afirmam que, por ser injetável e poder ser aplicado fora do ambiente hospitalar, o Ustequinumabe é de uso domiciliar e, por isso, excluído da cobertura.
- Alegação de “Off-Label”: Usam o argumento de que a prescrição é “off-label” (fora da bula) para aquela doença específica, mesmo quando há ampla evidência científica de sua eficácia.
O que você precisa saber: Todas essas justificativas são consideradas, em sua maioria, abusivas e ilegais pelo Poder Judiciário. A Justiça entende que a escolha do tratamento mais adequado cabe ao médico, e não ao plano de saúde.
4. O Entendimento do STF e a Flexibilização do Rol da ANS (ADI 7265)
A decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265 (julgado em 2025) estabeleceu um marco legal sobre a obrigatoriedade de cobertura. O STF definiu que o rol da ANS é taxativo, mas mitigado, ou seja, ele não é absoluto e admite exceções.
Isso significa que, mesmo que o seu caso com o Ustequinumabe não preencha estritamente a DUT, o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir o tratamento se forem comprovados os seguintes requisitos cumulativos:
- Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado.
- Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR).
- Ausência de alternativa terapêutica adequada para a sua condição no rol de procedimentos da ANS.
- Comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau.
- Registro na Anvisa (O Ustequinumabe possui este registro).
Se o seu médico comprovar que não há alternativa eficaz no rol para o seu caso e justificar cientificamente o uso do Ustequinumabe, a negativa do plano se torna indevida.
5. Jurisprudência Recente: TJ-SP Obriga o Fornecimento do Ustequinumabe
A jurisprudência brasileira é clara ao proteger o paciente contra as negativas infundadas, mesmo quando o plano alega descumprimento de DUT ou uso domiciliar.
Veja uma ementa recente do Tribunal de Justiça de São Paulo que exemplifica o entendimento atual:
TJ-SP – Apelação Cível 10279162920238260602 Sorocaba Jurisprudência • Acórdão • Publicado em 02/10/2024
Ementa: PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Autor em tratamento de Doença de Crohn grave – Indicação médica para tratamento da doença com a medicação Stelara (Ustequinumabe) – Sentença de procedência – Recurso da ré – Alegação de inexistência de cobertura contratual por não preencher as Diretrizes de Utilização da ANS e por ser de uso domiciliar – Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol da ANS – Preenchimento ademais, do requisito previsto no inciso I, do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, alterada pela Lei nº 14.454/22 – Medicamento Ustequinumabe, ademais, aprovado pela ANVISA e incorporado pela CONITEC, o que lhe confere qualidade, segurança e eficácia, e seu uso constante da bula é exatamente para tratamento da doença que acomete o autor – Medicação que não é de simples uso domiciliar, tratando-se de fármaco injetável, de uso endovenoso e subcutâneo, este que demanda instrução especial de manuseio e aplicação – Parecer do NAT-Jus que não possui caráter vinculante, mas apenas facultativa e consultiva – Prevalência da indicação do médico especialista que assiste diretamente o autor – R. sentença mantida na integralidade – RECURSO DESPROVIDO.
O Que Essa Decisão Significa Para o Seu Caso com Ustequinumabe
Essa decisão é fundamental e mostra claramente que a Justiça:
- Supera a Alegação de DUT: O tribunal ignorou a alegação do plano sobre o não preenchimento da Diretriz de Utilização da ANS, focando na prescrição médica e na necessidade clínica.
- Afasta o Uso Domiciliar: A Justiça rechaça o argumento de que o Ustequinumabe é de “simples uso domiciliar”, reconhecendo que é um fármaco injetável que exige instrução especial e acompanhamento.
- Garante a Autonomia Médica: O juiz reforça que a indicação do médico especialista que acompanha você (o autor) deve prevalecer sobre o interesse econômico do plano.
- Reconhece Eficácia: O medicamento é aprovado pela ANVISA e incorporado pela CONITEC, o que comprova sua segurança e eficácia.
Se você está na mesma situação, saiba que existe um forte precedente jurídico favorável para que você tenha acesso ao seu tratamento com Ustequinumabe.
6. Passo a Passo: O Que Fazer Diante da Negativa de Cobertura do Ustequinumabe
Você não precisa aceitar a primeira negativa do seu plano de saúde como a palavra final. Agir rápido e de forma organizada é o segredo para reverter a situação.
Passo a Passo Prático:
- Exija a Negativa por Escrito: O plano é obrigado a formalizar a recusa em até 48 horas (em casos de urgência), informando o motivo legal ou contratual. Este documento é a prova essencial para uma ação judicial.
- Reúna Seus Documentos Médicos: Peça ao seu médico um Relatório Médico Detalhado que contenha: a) Seu histórico de saúde; b) O CID (Código Internacional da Doença); c) A prescrição do Ustequinumabe com dosagem e frequência; d) A justificativa técnica sobre a urgência e a ineficácia das alternativas que constam no rol da ANS.
- Guarde Protocolos: Anote datas, horários e números de protocolo de todas as interações (ligações, e-mails, pedidos administrativos) com o plano de saúde.
- Busque Assessoria Jurídica Especializada: Procure um advogado especialista em Direito da Saúde imediatamente. Ele saberá exatamente como enquadrar seu caso na lei e na jurisprudência atual, como a ADI 7265, para obter uma decisão favorável rapidamente.
A Importância da Tutela de Urgência (Liminar)
Devido à natureza grave das doenças tratadas com Ustequinumabe, o advogado pode ingressar com uma Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela de Urgência (Liminar). Com a documentação correta, o juiz pode decidir em menos de 72 horas , obrigando o plano a fornecer o medicamento de forma imediata, sob pena de multa diária (astreintes).
7. Perguntas Frequentes (FAQ) Sobre a Cobertura do Ustequinumabe
O plano pode negar o Ustequinumabe alegando ser de uso domiciliar?
Não. A jurisprudência, como vimos no caso do TJ-SP, entende que o Ustequinumabe não é um medicamento de “simples uso domiciliar”, mas um fármaco injetável que demanda acompanhamento e supervisão, sendo obrigatória a cobertura.
Posso pedir indenização por danos morais pela negativa do Ustequinumabe?
Sim. A negativa indevida de um tratamento essencial, que coloca em risco a sua saúde e causa angústia e sofrimento, é reconhecida pelos tribunais como passível de indenização por dano moral. O advogado poderá pleitear essa compensação em juízo.
Quanto tempo leva para conseguir o Ustequinumabe pela Justiça?
Com um pedido de liminar bem instruído, o juiz pode conceder a decisão em 24 a 72 horas. O tempo de espera para o tratamento é drasticamente reduzido com a intervenção judicial.
E se o plano disser que há um medicamento substituto no rol?
A escolha terapêutica é do seu médico. Se ele prescreveu o Ustequinumabe e justificou a ineficácia de outras alternativas, o plano não pode forçar a substituição. A Justiça tem respeitado a autonomia médica.
O Papel Transformador do Advogado Especialista na Luta Pelo Ustequinumabe
Em um momento de vulnerabilidade, você não precisa se desgastar em uma batalha burocrática e jurídica sozinho. A assessoria jurídica especializada é o seu principal aliado.
Um advogado especialista em Direito da Saúde conhece os detalhes da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98), domina os requisitos da ADI 7265 do STF e está atualizado sobre a jurisprudência mais recente. Esse conhecimento é vital para:
- Estrutura da Ação: Saber exatamente como argumentar a prevalência da prescrição médica sobre a DUT.
- Agilidade na Liminar: Garantir que o seu pedido de tutela de urgência seja deferido rapidamente, fundamentando o risco de dano e a probabilidade do direito.
- Segurança Jurídica: Acompanhar o cumprimento da decisão e garantir que o plano não tente manobras para atrasar ou suspender o fornecimento do Ustequinumabe.
Não deixe que seu tratamento seja adiado ou interrompido por uma recusa injusta. Lute por sua saúde com o apoio de quem entende do assunto.
Conclusão
A negativa de cobertura do Ustequinumabe pelo plano de saúde, sob alegação de DUT não preenchida ou uso domiciliar, é uma prática que a Justiça brasileira tem combatido veementemente. Se o seu médico prescreveu o medicamento, seu direito à saúde e à vida deve prevalecer sobre qualquer cláusula contratual ou diretriz administrativa.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
