Se você recebeu a indicação para utilizar o Vabysmo (princípio ativo faricimabe) e o seu plano de saúde negou a cobertura, você provavelmente está sentindo uma mistura de indignação e medo em relação ao seu futuro visual. A boa notícia é que você não está sozinho nessa luta e a Justiça brasileira tem um entendimento muito sólido sobre a preservação da sua saúde e da sua visão.
Entender por que as operadoras de saúde recusam esse tratamento e como você pode reverter essa situação é o primeiro passo para garantir que a sua jornada de cuidado não seja interrompida por burocracias injustas. O Vabysmo é um avanço tecnológico fundamental e, neste guia, vou te mostrar exatamente como lutar pelo seu direito.
O Que Você Encontrará Neste Guia Sobre O Vabysmo
Neste artigo, você terá acesso a uma análise profunda sobre o custeio do Vabysmo pelas operadoras de saúde, mesmo o medicamento não constando no rol da ANS. Abordaremos desde a função técnica do fármaco até as estratégias jurídicas mais eficazes para você obter uma liminar na Justiça.
Você encontrará a explicação detalhada sobre a decisão do STF (ADI 7265) que protege pacientes em situações como a sua, além de uma jurisprudência recente que serve como escudo para o seu tratamento. Ao final, preparei uma seção de perguntas frequentes para sanar as dúvidas mais urgentes que surgem após uma negativa de cobertura.
O Que É O Vabysmo E Como Ele Protege A Sua Visão
O Vabysmo é um medicamento biológico revolucionário, administrado via injeção intravítrea, indicado para o tratamento de doenças graves da retina, como a Degeneração Macular Relacionada à Idade (DMRI) neovascular e o Edema Macular Diabético. Se você sofre com essas condições, sabe que a rapidez no tratamento é a única forma de evitar a perda irreversível da visão.
Diferente de terapias mais antigas, o Vabysmo possui uma ação dupla que ajuda a controlar o vazamento de fluidos e o crescimento de vasos sanguíneos anormais no fundo do olho. Para você, isso pode significar uma estabilização muito mais eficaz da sua capacidade visual e uma melhoria significativa na sua qualidade de vida.
Embora seja um medicamento de alto custo, a sua eficácia é comprovada e ele possui registro regular na Anvisa sob o nome comercial Vabysmo. Quando o seu médico prescreve essa medicação específica, é porque ele identificou que ela é a melhor ferramenta disponível para proteger você da cegueira.
Por Que O Plano De Saúde Nega O Fornecimento Do Vabysmo
A principal desculpa que você ouvirá do seu plano de saúde é que o Vabysmo não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). As operadoras tentam convencer você de que, por não estar nessa lista, elas não possuem qualquer obrigação de pagar pelo tratamento prescrito pelo seu médico.
Outro argumento comum é dizer que o tratamento é “experimental” ou que você deve tentar primeiro outros medicamentos que já estão no rol. Essa tática de “cancelamento disfarçado de negativa” visa apenas reduzir os custos da operadora, ignorando que o tempo é um fator crítico para a saúde dos seus olhos.
No entanto, você precisa saber que o rol da ANS é apenas uma lista de cobertura mínima e não deve ser usado como um limitador da ciência médica. Se o medicamento tem registro na Anvisa e indicação médica fundamentada, a negativa baseada apenas na ausência do rol é considerada abusiva pelos tribunais.
A Decisão Do STF Na ADI 7265 E O Seu Direito Ao Vabysmo
Você deve estar atento ao julgamento da ADI 7265 pelo Supremo Tribunal Federal, que estabeleceu que o rol da ANS é taxativo, mas admite exceções vitais para pacientes como você. Isso significa que, mesmo fora da lista oficial, o plano é obrigado a custear o Vabysmo se alguns requisitos forem cumpridos.
Os requisitos definidos pelo STF para que você tenha direito ao tratamento fora do rol são:
- Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado.
- Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR).
- Ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol da ANS.
- Comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências científicas de alto nível.
- Existência de registro na Anvisa.
Se o seu médico comprovar que as opções do rol não são suficientes para o seu caso, o plano de saúde não pode se esquivar da responsabilidade de fornecer o Vabysmo. A Justiça brasileira entende que o contrato de saúde deve servir para garantir a vida e a saúde do paciente.
Jurisprudência: O Dever De Custeio Para Doenças Da Retina
Para que você se sinta ainda mais seguro em buscar os seus direitos, é importante observar como os tribunais vêm decidindo casos de medicamentos para degeneração macular. A jurisprudência recente reafirma que o plano de saúde deve custear o tratamento de doenças cobertas pelo contrato, pois as operadoras não podem limitar a terapêutica prescrita por profissional habilitado.
Decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e de tribunais estaduais deixam claro que é abusiva a recusa da operadora em custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente. Mesmo que o plano tente alegar que o uso é experimental ou fora do rol, a Justiça prioriza a sua saúde e a indicação técnica do profissional que te acompanha.
Este entendimento é um pilar fundamental para o seu caso. Ele reforça que, se a sua doença é coberta pelo contrato, o plano de saúde não tem o direito de escolher qual medicamento você deve usar; essa escolha pertence exclusivamente ao seu médico assistente.
O Que Você Deve Fazer Imediatamente Após A Negativa Do Vabysmo
Se você recebeu a notícia de que o plano não pagará o Vabysmo, não se desespere, mas aja com rapidez. O primeiro passo é exigir que a negativa seja entregue a você por escrito, detalhando exatamente o motivo da recusa, pois isso é uma obrigação formal da operadora.
Em seguida, você deve solicitar ao seu médico um relatório detalhado. Esse documento deve explicar o seu diagnóstico, a gravidade do seu caso, por que outros medicamentos não são adequados e qual o risco imediato para a sua visão caso o Vabysmo não seja aplicado com urgência.
Com a negativa escrita e o relatório médico em mãos, o próximo passo é buscar um advogado especialista em Direito da Saúde. Esse profissional poderá entrar com uma ação judicial com um pedido de liminar (tutela de urgência), que muitas vezes é decidida por um juiz em menos de 72 horas devido ao risco de perda da visão.
Documentos Indispensáveis Para O Seu Processo Judicial
Para que você tenha sucesso na Justiça e consiga o Vabysmo, você precisará organizar uma “pasta de provas”. Ter a documentação completa agiliza o trabalho do juiz e aumenta as suas chances de conseguir uma decisão favorável rapidamente.
Você precisará apresentar:
- Cópia do contrato do plano de saúde e comprovantes de pagamento das mensalidades.
- Relatório médico detalhado com CID, justificativa clínica e histórico da doença.
- Prescrição atualizada do Vabysmo com a devida justificativa técnica.
- Prova da negativa formal do plano de saúde ou comprovante de mora irrazoável.
- Documentos pessoais, exames de imagem e laudos que comprovem a patologia.
Lembre-se de guardar todos os e-mails, números de protocolo e mensagens trocadas com o plano de saúde. Tudo isso serve para provar que você buscou o atendimento e que a operadora falhou em garantir o seu direito à saúde.
Perguntas Frequentes Sobre O Custeio Do Vabysmo Pelo Plano
1. O plano pode me obrigar a usar um medicamento diferente antes do Vabysmo? Não. Se o seu médico prescreveu o Vabysmo, o plano não pode substituí-lo por outra opção sem comprovação técnica de que ela será igualmente eficaz para o seu caso específico.
2. Quanto tempo demora para o juiz dar a liminar para o medicamento? Em casos urgentes, a decisão liminar pode sair em menos de 72 horas, dada a gravidade e o risco de dano irreparável à visão.
3. Posso pedir indenização por danos morais pela negativa do Vabysmo? Sim. A jurisprudência reconhece que a negativa de tratamento essencial gera sofrimento psicológico, angústia e aflição, configurando danos morais indenizáveis.
4. E se o medicamento for considerado de uso “off-label”? Ainda assim deve haver cobertura. Segundo o STJ, é abusiva a negativa de medicamento registrado na Anvisa e prescrito pelo médico, mesmo que seja para uso off-label.
Como Um Advogado Especialista Garante A Sua Tranquilidade
Você não precisa enfrentar uma grande corporação de saúde sozinho. Um advogado especialista em Direito da Saúde atua como o seu braço direito, estruturando o pedido judicial de forma técnica e estratégica com base nas legislações mais atuais.
Esse profissional sabe como demonstrar o preenchimento dos requisitos da ADI 7265 e como conseguir decisões liminares rápidas e eficazes. Além disso, o advogado monitora o cumprimento da decisão, podendo requerer multas diárias (astreintes) caso o plano demore a fornecer o Vabysmo.
A presença de um especialista garante que você possa focar no seu tratamento e na sua recuperação visual. Enquanto você cuida da sua saúde, o advogado luta para que os seus direitos sejam respeitados e que a operadora de saúde cumpra com suas obrigações legais.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
