Zolgensma plano de saúde: quando o remédio mais caro do mundo é essencial para salvar vidas
O diagnóstico de Atrofia Muscular Espinhal (AME) em uma criança costuma vir acompanhado de angústia, medo e uma dura realidade: o custo altíssimo do tratamento. Dentre as opções disponíveis, o Zolgensma (onasemnogeno abeparvoveque) se destaca como uma das terapias gênicas mais promissoras — e também uma das mais caras do mundo, com valores que superam os R$ 6 milhões por dose única.
Diante de tamanha complexidade, é natural que familiares se perguntem: o plano de saúde é obrigado a cobrir o Zolgensma? A resposta, com base na legislação brasileira e na jurisprudência mais recente, é sim, desde que haja prescrição médica e necessidade clínica comprovada.
Neste artigo, vamos apresentar 1 motivo jurídico central que obriga os planos a custearem o medicamento, mesmo após uma negativa. Além disso, você encontrará:
- Jurisprudência atualizada;
- Passo a passo de como agir;
- Modelo prático de solicitação ao plano;
- Perguntas frequentes respondidas.
O que é o Zolgensma e por que ele é tão importante para pacientes com AME
O Zolgensma é uma terapia gênica revolucionária indicada para crianças com Atrofia Muscular Espinhal (AME) causada por mutação no gene SMN1. O medicamento age substituindo o gene defeituoso por uma cópia funcional, permitindo que o organismo volte a produzir a proteína essencial para a sobrevivência dos neurônios motores.
Diferente de tratamentos contínuos como o Spinraza, o Zolgensma é administrado em dose única — o que reduz o sofrimento do paciente e pode melhorar de forma significativa sua qualidade de vida, especialmente se for aplicado precocemente.
1 motivo pelo qual o plano de saúde é obrigado a cobrir o Zolgensma
O medicamento possui registro sanitário na Anvisa e prescrição médica individualizada. Esse é o ponto central.
De acordo com a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), toda medicação com registro na Anvisa, quando prescrita para tratamento de doença coberta pelo contrato, deve ser fornecida pelo plano de saúde.
Mesmo que o Zolgensma:
- Seja de alto custo;
- Não esteja listado no Rol da ANS (ou esteja com restrições);
- Tenha critérios específicos nas Diretrizes de Utilização Técnica (DUT);
O que prevalece é a necessidade médica e a prescrição fundamentada do médico assistente.
Jurisprudência recente:
“Tribunal de Justiça do Ceará TJ-CE – Apelação Cível: 0260547-11.2022.8.06.0001 Fortaleza
Passo a passo para agir diante da negativa de cobertura do Zolgensma
- Solicite a negativa por escrito ao plano de saúde;
- Peça ao médico um relatório detalhado contendo:
- CID da doença;
- Justificativa técnica da escolha pelo Zolgensma;
- Riscos de não utilização;
- Reúna documentos como:
- Prescrição médica;
- Exames diagnósticos;
- Cartão do plano e comprovante de pagamento.
- Busque apoio de um advogado especialista para ajuizar ação com pedido de liminar.
Com a liminar, o medicamento pode ser fornecido em até 48h após a ordem judicial.
Modelo prático de solicitação ao plano de saúde
À [Nome da Operadora de Saúde]
Prezados,
Venho, por meio desta, requerer a cobertura integral do medicamento Zolgensma (onasemnogeno abeparvoveque), conforme prescrição médica anexa, para tratamento de Atrofia Muscular Espinhal (AME) tipo I.
O medicamento possui registro na Anvisa e está indicado como terapia essencial, conforme relatado pelo médico assistente.
Solicito resposta em até 72 horas, conforme determinações da ANS.
Atenciosamente,
[Assinatura do responsável legal]
Perguntas frequentes sobre Zolgensma e planos de saúde
1. O Zolgensma está no rol da ANS?
Sim, desde 2022, com critérios específicos. Porém, mesmo que o caso não se enquadre exatamente nos critérios da ANS, a Justiça tem determinado a cobertura com base na prescrição médica.
2. O plano pode alegar que o medicamento é muito caro para negar?
Não. O custo elevado não justifica a negativa, segundo o entendimento consolidado dos tribunais.
3. É necessário passar por junta médica do plano?
Não obrigatoriamente. A prescrição do médico assistente tem prevalência.
4. O que é uma liminar e como ela ajuda?
É uma decisão urgente da Justiça que obriga o plano a fornecer o medicamento antes mesmo do fim do processo.
O papel do advogado especialista em direito da saúde
O apoio de um advogado especializado faz toda a diferença. Ele saberá reunir os documentos certos, preparar a petição adequada e solicitar a liminar da forma mais eficaz. Com isso, é possível obter a decisão em poucos dias e garantir que a criança tenha acesso ao tratamento antes que a doença progrida.
Conclusão
Se você está enfrentando a negativa do seu plano de saúde ao fornecimento do Zolgensma, não aceite passivamente. A lei está do seu lado, e o Judiciário brasileiro tem assegurado esse direito com rapidez e sensibilidade.
Lute pelo que é seu. Com apoio jurídico especializado, é possível garantir o acesso ao tratamento mais inovador e salvar vidas.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde e planos de saúde.
