Se você recebeu a indicação para realizar uma ablação percutânea e o seu plano de saúde apresentou dificuldades ou até mesmo negou o procedimento, é fundamental que você saiba que não está sozinho nessa jornada. Muitos pacientes que enfrentam o diagnóstico de tumores renais ou hepáticos encontram barreiras burocráticas quando tentam acessar essa técnica minimamente invasiva, que muitas vezes é a melhor opção para a preservação do órgão e uma recuperação rápida.
Entender os seus direitos é o primeiro passo para garantir que o cuidado com a sua saúde não seja interrompido por decisões administrativas infundadas. A ablação percutânea é um procedimento moderno e eficaz, e a legislação brasileira, junto com as decisões mais recentes dos tribunais e do STF, protege o seu acesso a esse tratamento.
Neste artigo, você encontrará um guia completo sobre como funciona a cobertura desse procedimento pelos planos de saúde. Vamos abordar desde o que é a técnica até os detalhes jurídicos mais recentes, como os requisitos da ADI 7265 e a jurisprudência atualizada, além de fornecer orientações práticas sobre como agir diante de uma negativa.
O Que Você Vai Encontrar Neste Artigo
Neste guia completo, você vai entender detalhadamente o que é a ablação percutânea e quais as suas indicações médicas principais. Vamos explicar se o procedimento consta no rol da ANS e como a decisão do STF na ADI 7265 impacta diretamente o seu caso. Você terá acesso a uma análise de jurisprudência real do TJ-SP que garantiu o direito de um paciente ao tratamento. Além disso, apresentaremos um passo a passo sobre o que fazer em caso de negativa, quais documentos você deve reunir e como um advogado especialista em direito da saúde pode conseguir uma liminar na justiça para que o seu procedimento seja realizado o quanto antes. Ao final, responderemos às dúvidas mais frequentes para que você tenha total segurança jurídica.
O Que É A Ablação Percutânea E Por Que Ela É Indicada Para Você
A ablação percutânea é uma técnica cirúrgica minimamente invasiva utilizada principalmente para o tratamento de tumores, especialmente no rim e no fígado. Diferente de uma cirurgia aberta tradicional, esse método utiliza agulhas guiadas por exames de imagem, como tomografia ou ultrassom, para destruir as células tumorais por meio de calor (radiofrequência) ou frio extremo (crioablação).
A grande vantagem para você é que esse método visa a preservação do órgão, retirando apenas a parte afetada e mantendo a funcionalidade saudável do restante da estrutura. Além disso, por não exigir grandes cortes, o tempo de internação é reduzido e o risco de complicações pós-operatórias é significativamente menor do que em procedimentos invasivos.
Médicos especialistas costumam prescrever a ablação percutânea quando o tumor é pequeno ou quando o paciente possui condições clínicas que tornam uma cirurgia tradicional arriscada. Portanto, se o seu médico indicou esse caminho, ele o fez com base na necessidade de preservar sua saúde e qualidade de vida de forma estratégica.
A Cobertura Da Ablação Percutânea No Rol Da ANS
Uma dúvida muito comum é se a ablação percutânea está no rol da ANS. A resposta é sim, o procedimento consta na lista de cobertura obrigatória para determinadas indicações. No entanto, os planos de saúde costumam se apegar a diretrizes de utilização muito rígidas para tentar negar o custeio, alegando que o paciente não preenche todos os requisitos técnicos da norma.
É importante que você entenda que o fato de o procedimento estar no rol já cria uma obrigação primária para a operadora de saúde. Se o seu médico, que é quem acompanha o seu quadro clínico, indicou que a ablação é o método mais seguro para o seu caso específico, o plano de saúde não pode simplesmente substituir essa decisão por uma análise administrativa fria.
A existência do procedimento no rol da ANS facilita a sua defesa jurídica, pois demonstra que a própria agência reguladora reconhece a importância e a eficácia da técnica. Qualquer negativa baseada em interpretações restritivas dessas diretrizes pode ser considerada abusiva pelos tribunais brasileiros.
O Entendimento Do STF Na ADI 7265 E O Seu Direito À Saúde
Mesmo que o plano de saúde alegue que o seu caso específico não se enquadra exatamente no que está escrito no rol da ANS, a decisão do STF na ADI 7265 traz uma proteção adicional para você. O Supremo Tribunal Federal definiu que o rol da ANS é taxativo, mas admite exceções claras, garantindo que o direito à vida e à saúde prevaleça sobre listas burocráticas.
Para que você tenha direito à cobertura fora das especificações rígidas do rol, é preciso cumprir alguns requisitos definidos pelo STF: a prescrição deve ser feita por médico habilitado; não pode haver uma negativa expressa da ANS para aquele tratamento; deve haver ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; a eficácia deve ser comprovada por evidências científicas e o medicamento ou material deve ter registro na Anvisa.
No caso da ablação percutânea, como ela já possui registro e eficácia amplamente comprovada, você se enquadra perfeitamente na proteção dessa tese jurídica. Se a alternativa oferecida pelo plano for mais agressiva ou menos eficaz para a preservação do seu órgão, você tem o direito legal de exigir a cobertura da técnica prescrita pelo seu médico.
Jurisprudência Completa: TJ-SP Garante Direito À Ablação Percutânea
Para que você compreenda a força dos seus direitos, apresentamos abaixo o entendimento atual do Tribunal de Justiça de São Paulo em casos de negativa deste procedimento. Esta decisão serve de base sólida para casos como o seu:
“AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de saúde – Decisão que deferiu a tutela antecipada para determinar que a agravante autorize e custeie o procedimento de ablação percutânea por radiofrequência para tratamento de câncer renal – Inconformismo da operadora – Não acolhimento – Presença dos requisitos do art. 300 do CPC – Procedimento que visa a preservação do órgão – Indicação médica fundamentada – Incidência das Súmulas 96 e 102 do TJSP – Decisão mantida – Recurso desprovido.” (TJSP; Agravo de Instrumento XXXXX-14.2023.8.26.0000; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José do Rio Preto – 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 15/05/2023).
Esta jurisprudência é fundamental para você porque confirma que, havendo indicação médica para preservação do órgão (como o rim), o plano de saúde não pode negar a ablação percutânea. As Súmulas 96 e 102 citadas reforçam que o plano não pode negar tratamento de doença coberta nem alegar que o procedimento é experimental ou fora do rol.
Ao citar este entendimento, demonstramos que os juízes protegem o paciente contra a tentativa do plano de saúde de escolher a técnica cirúrgica. Se o seu médico justificou que a ablação percutânea é o melhor para você, a justiça tende a seguir esse entendimento técnico-científico.
Por Que O Plano De Saúde Nega A Ablação Percutânea
Você pode estar se perguntando por que, mesmo sendo um direito, os planos ainda insistem na negativa. O motivo principal, infelizmente, é o custo. Procedimentos tecnológicos e minimamente invasivos costumam exigir materiais específicos e equipes altamente treinadas, o que gera um custo maior para a operadora do que uma cirurgia convencional.
Outro argumento muito utilizado é a alegação de que o paciente não preenche os requisitos da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS. O plano pode dizer, por exemplo, que o tumor é um milímetro maior ou menor do que o previsto na norma, tentando usar a burocracia para se eximir da responsabilidade de cuidar de você.
Essas justificativas, no entanto, são frequentemente derrubadas na justiça. A lei dos planos de saúde e o código de defesa do consumidor estabelecem que, se a doença é coberta pelo contrato, o plano de saúde não pode limitar o tipo de tratamento ou a técnica cirúrgica que o médico entende ser a melhor para a sua cura.
Como Agir Diante De Uma Negativa De Ablação Percutânea
Se você recebeu o “não” do plano de saúde, o primeiro passo é manter a calma e documentar tudo. Você deve solicitar que a operadora forneça a negativa por escrito, detalhando os motivos jurídicos e técnicos para a recusa. É seu direito ter essa informação de forma clara e formalizada.
Com a negativa em mãos, você deve procurar o seu médico e pedir um relatório detalhado. Nesse documento, o médico deve explicar por que a ablação percutânea é superior a outras técnicas no seu caso, enfatizando os riscos de optar por um procedimento mais invasivo e a necessidade urgente da intervenção para evitar o avanço da doença.
Após reunir essa documentação, o caminho mais eficaz para você é buscar o auxílio de um advogado especialista em direito da saúde. Esse profissional saberá como transformar essa negativa em uma ação judicial robusta, focada em obter uma decisão liminar que obrigue o plano de saúde a autorizar o procedimento em poucos dias.
Documentos Necessários Para Garantir A Ablação Percutânea Judicialmente
Para que você tenha sucesso em uma ação judicial, a organização dos documentos é fundamental. Você precisará apresentar a cópia do seu contrato com o plano de saúde e os comprovantes de pagamento das mensalidades recentes, para provar que o vínculo está ativo e regular.
Os documentos médicos são o coração do processo. Além do pedido médico da ablação percutânea, você deve incluir todos os exames de imagem (biópsias, tomografias, ressonâncias) que comprovem o diagnóstico do tumor. O relatório médico fundamentado, mencionando a necessidade de preservação do órgão e os benefícios da técnica percutânea para você, é indispensável.
Por fim, não se esqueça da prova da negativa do plano. Pode ser a carta formal de recusa, um print de tela do portal do beneficiário ou até mesmo o número de protocolo da ligação onde o atendimento foi negado. Quanto mais evidências você apresentar sobre a resistência do plano, mais forte será o seu pedido de urgência perante o juiz.
O Papel Do Advogado Especialista Em Garantir O Seu Procedimento
A atuação de um advogado especialista em direito da saúde é o diferencial que pode garantir que o seu tratamento não sofra atrasos perigosos. Esse profissional conhece profundamente as regras da ANS, as teses fixadas pelo STF e a jurisprudência dos tribunais, sabendo exatamente como rebater os argumentos das operadoras.
Um especialista saberá redigir um pedido de liminar (tutela de urgência) de forma técnica e estratégica. O objetivo é fazer com que o juiz analise o seu caso rapidamente, muitas vezes em 24 ou 48 horas, e determine que o plano de saúde autorize a ablação percutânea imediatamente, sob pena de multa diária.
Além de conseguir a autorização para o procedimento, o advogado pode avaliar se a negativa indevida causou danos morais a você. O sofrimento psicológico de ter um tratamento de câncer negado é reconhecido pela justiça como algo que gera direito a indenização, servindo também como uma forma de punir a operadora pela conduta abusiva.
Perguntas Frequentes Sobre Ablação Percutânea E Planos De Saúde
- O plano de saúde pode me obrigar a fazer a cirurgia aberta em vez da ablação percutânea? Não. Quem decide a melhor técnica para o tratamento da sua doença é o médico assistente e não o plano de saúde. Se a ablação foi a técnica escolhida por ser mais segura e eficaz para você, o plano deve respeitar essa indicação.
- Se eu pagar o procedimento do meu bolso, consigo reembolso depois? Sim, é possível buscar o reembolso integral na justiça se ficar provado que a negativa foi indevida. No entanto, o caminho mais seguro é obter a liminar antes de realizar o gasto, para que o plano pague diretamente ao hospital e à equipe médica.
- O SUS também realiza ablação percutânea? Sim, o SUS realiza o procedimento, mas a fila de espera pode ser muito longa, o que é crítico em casos oncológicos. Se você tem plano de saúde, você tem o direito contratual de realizar o tratamento na rede credenciada com a agilidade necessária.
- Quanto tempo demora para sair uma liminar na justiça? Em casos de urgência envolvendo tratamentos de câncer, os juízes costumam analisar os pedidos de liminar muito rapidamente, muitas vezes em menos de dois ou três dias úteis após o protocolo da ação.
- O plano de saúde pode alegar que o material da ablação é importado e por isso não cobre? Não. Se o procedimento é coberto e o material é necessário para a realização da técnica prescrita pelo médico, o plano deve fornecer todos os insumos necessários, independentemente da origem, desde que registrados na Anvisa.
Conclusão
Ter um diagnóstico que exige um procedimento como a ablação percutânea já é um desafio emocional enorme para você e sua família. Enfrentar uma negativa do plano de saúde nesse momento pode parecer desesperador, mas a lei está do seu lado. O judiciário brasileiro tem um entendimento consolidado de que a saúde do paciente e a indicação do médico assistente devem prevalecer sobre as limitações impostas pelas operadoras.
Não aceite uma resposta negativa como a palavra final. A ablação percutânea é um direito seu, garantido pelo rol da ANS e protegido pelas decisões do STF e do TJ-SP. Com a documentação correta e o suporte jurídico adequado, você pode reverter essa situação rapidamente e focar no que realmente importa: a sua recuperação e o seu bem-estar.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
