Para muitas pessoas, a ideia de realizar uma cirurgia estética vai muito além da aparência. Envolve autoestima, qualidade de vida e, em diversos casos, alívio para problemas físicos reais. Mas quando o assunto é plano de saúde, surge a grande dúvida: o plano é obrigado a cobrir cirurgia estética ou plástica reparadora?
Essa é uma questão frequente entre pacientes e familiares que buscam não apenas um procedimento, mas um direito. E é justamente sobre isso que vamos falar neste artigo: quais cirurgias o plano de saúde deve cobrir, quando a negativa é considerada abusiva e o que você pode fazer para garantir o seu tratamento.
O que você vai encontrar neste artigo:
Neste guia completo, você vai entender:
- Qual a diferença entre cirurgia estética e cirurgia reparadora;
- O que diz a ANS e o Rol de Procedimentos atualizado;
- Quando a cirurgia plástica deve ser obrigatoriamente coberta pelo plano de saúde;
- Exemplos reais e decisões da Justiça;
- Como agir em caso de negativa indevida;
- Dicas para montar um bom pedido ao plano;
- E, claro, como um advogado especialista pode te ajudar.
Cirurgia estética x cirurgia reparadora: entenda a diferença
Antes de tudo, é essencial saber que nem toda cirurgia plástica é considerada estética aos olhos da lei. Muitas vezes, ela é reparadora. Mas qual a diferença?
- Cirurgia estética: tem como finalidade a melhoria da aparência sem que haja prejuízo à saúde física. Ex: rinoplastia por questões estéticas.
- Cirurgia reparadora: busca corrigir alterações funcionais, deformidades ou sequelas que comprometem a saúde física ou psicológica. Ex: mamoplastia redutora em caso de gigantomastia com dores na coluna.
Essa diferença é fundamental para determinar se o plano de saúde é obrigado ou não a cobrir o procedimento.
O que diz a ANS sobre cirurgia plástica
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável por regulamentar os planos de saúde no Brasil. Segundo a RN 465/2021 (e suas atualizações até a RN 627/2024), o plano não é obrigado a cobrir procedimentos puramente estéticos.
No entanto, deve haver cobertura obrigatória quando a cirurgia plástica tem finalidade reparadora ou funcional, ou seja, relacionada a tratamento de doença, lesão ou defeito que afete a qualidade de vida do paciente.
Exemplos de cirurgias plásticas com cobertura obrigatória
Veja alguns exemplos comuns de situações em que o plano de saúde deve cobrir o procedimento:
- Mamoplastia redutora em casos de gigantomastia com dores ortopédicas;
- Reconstrução mamária após mastectomia (inclusive bilateral);
- Correção de pálpebras (blefaroplastia) quando o excesso de pele compromete o campo visual;
- Otoplastia em crianças com sofrimento emocional comprovado;
- Cirurgias pós-bariátricas com excesso de pele que cause infecções ou feridas;
- Correção de lábio leporino e fenda palatina;
- Reconstrução facial após acidentes, queimaduras ou traumas.
Jurisprudência: quando a Justiça obriga o plano a cobrir
Um exemplo recente e relevante vem do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ):
TJ-RJ – Apelação 11905220198190058 (22/11/2023)
Paciente com gigantomastia teve a cobertura da cirurgia redutora de mamas negada pela operadora sob a alegação de que seria estética. No entanto, a Justiça reconheceu que a cirurgia era reparadora, pois visava tratar dores ortopédicas graves. A negativa foi considerada abusiva e o plano foi condenado a autorizar o procedimento, além de pagar indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00.
O que fazer em caso de negativa do plano de saúde
Se o seu plano de saúde negou a cobertura de uma cirurgia plástica com finalidade reparadora, você pode:
- Solicitar por escrito a justificativa da negativa;
- Reunir laudos médicos e exames que comprovem a necessidade clínica;
- Registrar reclamação na ANS pelo site ou telefone 0800 701 9656;
- Buscar apoio jurídico com um advogado especialista em direito da saúde;
- Ingressar com ação judicial com pedido de liminar, quando há urgência no procedimento.
Dicas para montar um bom pedido de autorização
- Peça que o médico especifique a relação da cirurgia com a saúde (dores, limitação de movimento, sofrimento psíquico);
- Solicite que ele use a CID (Classificação Internacional de Doenças) correspondente;
- Junte exames, relatórios e fotos se necessário;
- Peça a negação por escrito do plano para usar como prova.
O papel do advogado especialista em Direito da Saúde
Muitas vezes, só com a atuação jurídica é que o paciente consegue ter seu direito respeitado. Um advogado da área pode:
- Analisar se a negativa é realmente abusiva;
- Enviar notificação extrajudicial ao plano;
- Ingressar com ação com pedido de liminar para autorização imediata da cirurgia;
- Pleitear indenização por danos morais;
- Acompanhar o caso até a conclusão do procedimento.
Conclusão e orientação final
Se você precisa de uma cirurgia plástica com finalidade terapêutica e recebeu uma negativa do plano, não aceite a primeira resposta como definitiva. Negativas abusivas são recorrentes, mas podem (e devem) ser combatidas.
Gabriel Bergamo Advogado especialista em Direito da Saúde e Planos de Saúde
