Se você precisa realizar cirurgia refrativa para miopia, astigmatismo ou hipermetropia, é comum surgir a dúvida: o plano de saúde cobre esse procedimento? A resposta é: sim, em muitos casos, a cirurgia refrativa pelo plano de saúde é um direito garantido, desde que sejam cumpridos alguns requisitos médico-legais.
Neste artigo, vamos esclarecer em detalhes:
- Quando o plano de saúde é obrigado a custear a cirurgia refrativa
- O que dizem a ANS e os tribunais brasileiros sobre o tema
- Como agir em caso de negativa do plano
- Dicas para pacientes e familiares garantirem seus direitos
- Modelo de jurisprudência recente que pode fortalecer sua ação
O que você vai encontrar neste artigo:
Este texto foi elaborado com base em legislação atualizada e jurisprudências recentes. Traz orientação prática, explicação simples dos termos jurídicos e modelo de decisão favorável ao consumidor. Se você ou um familiar estão enfrentando problemas com o plano de saúde, este conteúdo irá ajudar.
1. O que é cirurgia refrativa?
Cirurgia refrativa é o nome dado aos procedimentos cirúrgicos que corrigem erros de refração, como:
- Miopia
- Hipermetropia
- Astigmatismo
- Presbiopia
As técnicas mais conhecidas são o PRK e o LASIK. Elas usam tecnologia a laser para remodelar a córnea e melhorar a capacidade de foco dos olhos.
2. A cirurgia é considerada estética?
Não. Essa é uma confusão comum. Embora possa eliminar o uso de óculos ou lentes, a cirurgia refrativa não é meramente estética. Ela tem caráter funcional e terapêutico, pois visa restaurar a visão do paciente.
Inclusive, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reconhece a cirurgia refrativa como procedimento obrigatório em determinados casos.
3. O que diz a ANS sobre cirurgia de miopia e astigmatismo?
De acordo com a Resolução Normativa RN 465/2021, atualizada até a RN 627/2024, a cirurgia refrativa PRK ou LASIK consta no Rol de Procedimentos obrigatórios, com Diretriz de Utilização (DUT).
Segundo essa diretriz, o plano é obrigado a cobrir o procedimento nos seguintes casos:
- Grau igual ou superior a 5 (cinco) graus de miopia ou hipermetropia
- Astigmatismo associado às condições acima, com pelo menos 2 graus
- Idade superior a 18 anos
- Estabilidade do grau por pelo menos um ano
- Ausência de doenças oculares que contraindiquem o procedimento
4. Em quais tipos de planos a cobertura é obrigatória?
A obrigatoriedade se aplica a:
- Planos com segmentação ambulatorial
- Planos hospitalares (com ou sem obstetrícia)
- Planos-referência
Planos exclusivamente odontológicos não possuem essa cobertura.
5. E se o plano negar a cirurgia refrativa?
Infelizmente, é comum que operadoras neguem a cobertura com justificativas como:
- “A cirurgia é estética”
- “Não está no contrato”
- “Você já usa óculos ou lentes”
Essas negativas, quando o paciente cumpre os requisitos da ANS, são ilegais e podem ser questionadas na Justiça.
6. O que fazer em caso de negativa?
Se você teve a cobertura da cirurgia negada:
- Solicite por escrito a justificativa da negativa
- Peça ao seu oftalmologista um laudo detalhado
- Junte exames e documentos que comprovem a necessidade
- Registre reclamação na ANS pelo número 0800 701 9656
- Procure um advogado especializado em Direito da Saúde
7. Jurisprudência favorável ao consumidor
TJ-PE – Apelação Cível nº 0042353-86.2021.8.17.2001
O Tribunal de Justiça de Pernambuco decidiu que a cirurgia refrativa PRK/LASIK para miopia, astigmatismo e hipermetropia deve ser obrigatoriamente custeada pelo plano de saúde.
A negativa foi considerada abusiva e gerou, inclusive, indenização por danos morais. O tribunal entendeu que a cirurgia consta no rol da ANS, e que o contrato deve ser interpretado em favor do consumidor (art. 47 do CDC).
8. Qual o valor da indenização por negativa?
No caso julgado pelo TJ-PE, o valor fixado foi de R$ 5.000,00, considerando:
- A demora injustificada para autorizar o procedimento
- O agravamento do estado de saúde
- A vulnerabilidade do paciente
9. O que evitar ao lidar com o plano?
- Nunca aceite respostas verbais: exija tudo por escrito
- Não desista após uma negativa: a primeira negativa é comum
- Não realize a cirurgia particular sem antes tentar vias legais
10. A importância do advogado especializado
Contar com um advogado especialista em Direito da Saúde pode fazer toda diferença. Ele saberá como:
- Interpretar corretamente o contrato do plano
- Utilizar as normas da ANS ao seu favor
- Acionar o Judiciário com pedido de liminar, se necessário
- Buscar indenização por danos morais em caso de negativa abusiva
Conclusão: você tem direitos, e pode garanti-los
Se você ou um familiar precisa de cirurgia refrativa e o plano de saúde está se recusando a cobrir, não aceite a negativa de forma passiva. A legislação brasileira e as decisões judiciais estão ao lado do consumidor.
Fale com um advogado especialista em Direito da Saúde e proteja seus direitos com segurança.
Gabriel Bergamo
Advogado especialista em Direito da Saúde e Planos de Saúde
