O Limite de coparticipação em planos de saúde é um tema que impacta diretamente o bolso dos beneficiários e, por vezes, pode levar a práticas abusivas por parte das operadoras.
Recentemente, decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ) trouxeram importantes esclarecimentos sobre os limites dessa cobrança, visando proteger os consumidores e garantir o equilíbrio contratual.
Neste artigo, explicamos o que é a coparticipação, os limites impostos pela legislação e como identificar e contestar possíveis abusos.
O Que é Coparticipação?
A coparticipação é um mecanismo financeiro nos contratos de planos de saúde que determina que o beneficiário pague parte do custo de determinados procedimentos ou atendimentos médicos. Essa cobrança é calculada como um percentual ou valor fixo, previsto no contrato.
Apesar de ser uma prática legítima, sua aplicação deve respeitar limites claros para evitar onerosidade excessiva ao consumidor.
Limites Estabelecidos pelo STJ
Em recente decisão no Recurso Especial nº 2.001.108, a 3ª Turma do STJ definiu regras específicas para a cobrança de coparticipação em planos de saúde:
- Percentual Máximo: O percentual de coparticipação não pode exceder 50% do valor negociado entre a operadora e o prestador do serviço.
- Valor Total Mensal: Os valores de coparticipação pagos em um mês não podem ultrapassar o valor da mensalidade do plano.
- Previsão Contratual: As condições de cobrança devem estar claramente especificadas no contrato, conforme o artigo 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/1998.
- Proibição de Práticas Abusivas: A coparticipação não pode inviabilizar o acesso do beneficiário aos serviços de saúde, nem transformar o consumidor no principal financiador do tratamento.
Esses limites têm como objetivo garantir o equilíbrio entre as partes, promovendo a viabilidade econômica dos contratos sem comprometer o direito de acesso à saúde.
Quando a Coparticipação é Abusiva?
A cobrança de coparticipação pode ser considerada abusiva em situações como:
- Ausência de previsão contratual: Quando o contrato não especifica os percentuais ou condições de cobrança.
- Onerosidade excessiva: Valores que, somados à mensalidade, colocam em risco o mínimo existencial do consumidor.
- Imposição de custos integrais: Transferência total do custo do procedimento ao beneficiário.
Em casos de abuso, o beneficiário pode recorrer administrativamente à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou judicialmente, com base no Código de Defesa do Consumidor (CDC).
A Importância do Equilíbrio Contratual
O conceito de “justo equilíbrio” mencionado pelo STJ busca balancear os interesses das operadoras e dos beneficiários. No entanto, esse equilíbrio pode ser comprometido quando as condições econômicas e sociais do consumidor não são consideradas.
A jurisprudência destaca que a função social do contrato deve prevalecer, protegendo o consumidor de práticas que restrinjam seu acesso à saúde, em conformidade com o princípio da dignidade da pessoa humana.
Como Agir em Caso de Abusos?
Se você suspeitar de práticas abusivas relacionadas à coparticipação do seu plano de saúde, siga estes passos:
- Analise o Contrato: Verifique se as condições de coparticipação estão detalhadas.
- Documente as Cobranças: Guarde faturas e recibos que evidenciem valores cobrados acima dos limites permitidos.
- Reclame à Operadora: Solicite explicações formais e registre sua reclamação.
- Procure a ANS: Denuncie práticas abusivas diretamente à agência reguladora.
- Consulte um Advogado: Um especialista em Direito à Saúde pode orientar e representar você em ações judiciais.
Conclusão
A coparticipação é um instrumento válido para estimular o uso racional dos serviços médicos, mas deve ser aplicada dentro dos limites da lei e do contrato. Decisões recentes do STJ reforçam os direitos dos consumidores, destacando a importância de um equilíbrio contratual que proteja a saúde e o bem-estar dos beneficiários.
Caso enfrente problemas com cobranças abusivas, não hesite em buscar orientação jurídica especializada para garantir que seus direitos sejam respeitados. Afinal, sua saúde deve estar sempre em primeiro lugar.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em Direito da Saúde.
