Contratar um plano de saúde é, muitas vezes, uma decisão motivada pela busca de segurança diante de possíveis enfermidades. No entanto, é comum que beneficiários se deparem com negativas de cobertura baseadas na chamada “doença preexistente”, o que costuma gerar frustração, insegurança e, muitas vezes, violação de direitos.
Neste artigo, vamos explicar de forma completa e didática o que é uma doença preexistente, quando a operadora pode ou não recusar atendimento, os cuidados ao preencher a declaração de saúde, e como agir diante de negativas injustas.
📌 O que é considerada doença preexistente?
De acordo com a legislação brasileira, doença preexistente é aquela da qual o beneficiário tinha ciência no momento da contratação do plano de saúde. Não basta que a enfermidade já existisse no organismo – é necessário que a pessoa soubesse dela, conforme estabelece a Resolução nº 2/1999 do CONSU.
📍 Atenção: a simples presença de sintomas ou desconfortos antes da contratação não configura automaticamente uma doença preexistente. Somente o diagnóstico formal, com conhecimento do beneficiário, pode ser usado como base para restrições.
❌ O que não pode ser considerado doença preexistente?
Muitas operadoras extrapolam os limites legais e negam cobertura de forma indevida. Veja alguns exemplos de negativas ilegais:
- Sintomas sem diagnóstico: sentir cansaço, dores de cabeça ou indisposição antes da contratação não basta para justificar a negativa por doença preexistente.
- Doença curada antes da contratação: se o tratamento foi finalizado e a doença considerada curada, não pode mais ser usada como justificativa para recusa de cobertura.
- Autismo e outras condições permanentes: o TEA (Transtorno do Espectro Autista), por exemplo, não se enquadra nos critérios de doença preexistente, pois não pode ser tratado como enfermidade pontual, muito menos excluído da cobertura.
📝 A importância da declaração de saúde
Ao contratar o plano, o beneficiário preenche um formulário chamado Declaração de Saúde, informando se possui alguma doença ou condição conhecida.
⚠️ Omitir informações nesse documento pode ser considerado fraude. Se a operadora comprovar que houve má-fé – ou seja, que o consumidor sabia da doença e deliberadamente não informou –, o contrato pode até ser cancelado.
💡 Dica importante: a ANS garante que o beneficiário pode receber orientação médica gratuita no momento do preenchimento da declaração (RN 558/2022), para esclarecer dúvidas e evitar erros.
📆 Carência, CPT e Agravo: entenda as diferenças
Para lidar com doenças preexistentes declaradas, os planos podem adotar uma das três medidas abaixo:
✅ Carência
É o período geral de espera após a contratação para começar a usar certos serviços. Exemplos:
- 180 dias para consultas, exames e cirurgias.
- 300 dias para parto a termo.
- 24 horas para urgências e emergências.
✅ CPT – Cobertura Parcial Temporária
Aplica-se exclusivamente aos tratamentos relacionados à doença preexistente declarada. Dura no máximo 24 meses, e restringe:
- Cirurgias;
- Internações;
- Procedimentos de alta complexidade.
Importante: durante esse período, atendimentos de urgência e emergência não podem ser negados, mesmo que estejam ligados à doença preexistente.
✅ Agravo
É uma alternativa à CPT. O plano oferece a possibilidade de pagar um valor adicional na mensalidade para que a cobertura seja integral desde o início, mesmo com doença preexistente.
🛑 Mas atenção: a operadora não pode impor o agravo como única opção. O beneficiário pode escolher entre aceitar o agravo ou cumprir a CPT.
🚑 Casos de urgência e emergência: cobertura obrigatória!
A legislação brasileira é clara: mesmo durante a carência ou sob a vigência da CPT, os planos devem cobrir procedimentos de urgência e emergência a partir de 24 horas da contratação.
Segundo o art. 35-C da Lei 9.656/98:
“É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência (risco imediato de vida ou lesões irreparáveis) e urgência (acidentes pessoais ou complicações da gestação), a partir de 24 horas da contratação.”
Ou seja, nenhum plano pode negar atendimento em pronto-socorro, internações de emergência ou partos prematuros, mesmo que a doença tenha sido declarada como preexistente.
⚖️ O que fazer se o plano negar atendimento?
A recusa de cobertura baseada em doença preexistente só é válida se a operadora provar que:
- A doença já existia no momento da contratação;
- O beneficiário sabia da condição e omitiu propositalmente essa informação;
- A operadora solicitou exames prévios e comprovou má-fé do consumidor.
Se qualquer um desses pontos não for comprovado, a negativa é abusiva e ilegal, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (Súmula 609):
“É ilícita a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, se não houve exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.”
🔎 Nesses casos, você pode buscar a Justiça. É possível pedir uma liminar para garantir o início imediato do tratamento e, inclusive, requerer indenização por danos morais.
✅ Conclusão: seus direitos vêm em primeiro lugar
A negativa de cobertura por doença preexistente é uma das práticas mais comuns – e abusivas – dos planos de saúde. Mas você não está desamparado.
✔ A operadora só pode aplicar a carência estendida se houver ciência da doença e má-fé comprovada;
✔ A CPT tem prazos e limitações muito específicos, e não pode restringir atendimentos de urgência;
✔ O agravo é uma escolha do beneficiário, nunca uma imposição;
✔ E, acima de tudo, nenhum plano pode negar atendimento emergencial após 24 horas da contratação.
Se você está enfrentando esse tipo de situação, procure um advogado especialista em Direito da Saúde. Garantir seu acesso ao tratamento é mais do que um contrato: é um direito fundamental.
Gabriel Bergamo – Advogado especialista em Direito da Saúde
Ajudo pacientes a garantirem seus direitos contra abusos dos planos de saúde.
📲 Atendimento online em todo o Brasil.
Este conteúdo tem fins informativos e não substitui a consulta jurídica personalizada.
