Pacientes com câncer frequentemente se deparam com a negativa do plano de saúde quanto ao fornecimento do medicamento Nivolumabe, mesmo com recomendação expressa do médico. Essa recusa, muitas vezes injustificada, pode colocar em risco não apenas o tratamento, mas a própria vida do paciente.
Se você ou um familiar está enfrentando essa situação, saiba que não está sozinho. Muitos pacientes oncológicos passam pela mesma angústia e, felizmente, há respaldo legal para exigir o fornecimento do medicamento.
Neste artigo, vamos explicar:
- Por que os planos negam o Nivolumabe
- O que diz a legislação e o Rol da ANS
- Jurisprudências favoráveis
- Como conseguir o medicamento na Justiça
- Modelos práticos e dicas essenciais
- A importância do advogado especialista em Direito da Saúde
Acompanhe e entenda como agir para garantir seu direito ao tratamento com Nivolumabe.
1. O que é o Nivolumabe e para que serve
O Nivolumabe é um medicamento imunoterápico utilizado no tratamento de diversos tipos de câncer, como:
- Melanoma metastásico
- Carcinoma de células renais
- Câncer de pulmão não pequenas células
- Câncer de cabeça e pescoço
- Câncer de bexiga
- Linfoma de Hodgkin, entre outros
Trata-se de um medicamento de alto custo, com indicação médica precisa, geralmente quando outros tratamentos falharam ou para aumentar a sobrevida do paciente.
2. Por que os planos de saúde negam o fornecimento do Nivolumabe
As negativas mais comuns se baseiam em:
- Alegar que o medicamento não está no Rol da ANS
- Dizer que é uso experimental
- Sustentar que há opções terapêuticas na lista
Porém, tais justificativas são muitas vezes abusivas, principalmente quando:
- Há prescrição médica fundamentada
- O paciente não responde aos medicamentos do Rol
- O médico justifica a urgência ou a eficiência específica do Nivolumabe
3. O que diz a ANS sobre o fornecimento de medicamentos
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publica o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualizado pela RN 465/2021 e suas alterações. Esse rol é o mínimo que os planos são obrigados a cobrir.
Mas em julgamento histórico de 2022, o STJ decidiu que esse rol é taxativo mitigado, ou seja, o plano pode ser obrigado a custear medicamentos fora do rol, se houver:
- Indicação médica
- Ausência de substituto no rol
- Comprovação de eficácia do medicamento
4. Jurisprudência: tribunais garantem o fornecimento
É farta a jurisprudência favorável ao paciente:
TJ-SP, Apelação Cível 1012629-04.2023.8.26.0577
“Negativa de cobertura. Paciente que necessita do tratamento para sua saúde e bem-estar. Direito à vida e à dignidade. Obrigatoriedade de custeio. Danos morais configurados.”
5. O que fazer se o plano negar o Nivolumabe
Siga esse passo a passo:
- Solicite por escrito a negativa formal do plano
- Peça ao seu médico um laudo detalhado justificando a escolha pelo Nivolumabe
- Guarde relatórios, exames e documentos que demonstrem a urgência do tratamento
- Procure um advogado especialista
- Ajuíze uma ação com pedido de tutela de urgência
6. Modelo prático de pedido ao plano de saúde
A quem possa interessar,
Solicito a cobertura do medicamento Nivolumabe, conforme prescrição médica em anexo, essencial ao tratamento do câncer que enfrento.
Caso haja negativa, requeiro resposta formal e fundamentada, nos termos da Lei 9.656/98 e do CDC.
Atenciosamente,
[Nome completo do paciente]
[Data]7. Dicas importantes para pacientes e familiares
- Não aceite a negativa como definitiva
- Tenha sempre o laudo médico detalhado
- Busque rapidamente ajuda jurídica especializada
- O tempo é essencial em tratamentos oncológicos
8. Como a Justiça tem decidido
Em geral, os tribunais têm:
- Garantido o fornecimento de Nivolumabe quando há prescrição
- Reconhecido que a negativa é abusiva
- Fixado indenização por danos morais pelo sofrimento causado
9. O papel do advogado especialista em direito da saúde
Contar com um advogado que atua exclusivamente no Direito da Saúde faz toda a diferença:
- Conhece os entendimentos atualizados dos tribunais
- Atua com agilidade nos pedidos de urgência
- Sabe reunir e apresentar as provas adequadas
- Pode pleitear não apenas o fornecimento, mas também danos morais e custas
10. Conclusão: você tem direito a tratamento digno
O fornecimento do Nivolumabe não é um favor do plano, mas um direito do paciente, quando indicado pelo médico.
Se você recebeu uma negativa, não desista. Procure ajuda jurídica e lute pelo seu direito à saúde, à dignidade e à vida.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde e planos de saúde.
