Direito da Saúde
Cirurgia Bariátrica pelo Plano de Saúde: Guia Completo
O plano de saúde com segmentação hospitalar deve cobrir a cirurgia bariátrica quando o paciente cumpre a Diretriz de Utilização 27 do Rol da ANS, que combina critérios de idade, de IMC e de tratamento clínico prévio. A carência máxima é de 180 dias, e, se a obesidade foi declarada como doença preexistente, pode haver Cobertura Parcial Temporária de até 24 meses. Depois da cirurgia, as plásticas reparadoras ou funcionais também têm cobertura, segundo o Tema 1.069 do STJ.
A seguir, o caminho completo, da indicação à cirurgia reparadora.
Quem tem direito à bariátrica pelo plano?
| Critério da DUT 27 | Exigência |
|---|---|
| Idade | Maiores de 18 anos; ou 16 a 18 anos com critérios específicos |
| IMC 35 a 39,9 | Com comorbidades que ameacem a vida e falha do tratamento clínico por 2 anos |
| IMC 40 a 49,9 | Com falha do tratamento clínico por 2 anos |
| IMC ≥ 50 | Sem exigência de tempo de tratamento clínico |
Os detalhes estão em requisitos para cirurgia bariátrica (DUT 27), com base no Anexo II do Rol da ANS.
Quais técnicas são cobertas?
O Rol prevê a gastroplastia (cirurgia bariátrica) por videolaparoscopia ou por via laparotômica, com diretriz de utilização, e a colocação de banda gástrica, com diretriz própria. A técnica é indicada pelo cirurgião, conforme o caso.
Há carência ou CPT?
A carência máxima para cirurgias eletivas é de 180 dias (art. 12, V, da Lei nº 9.656/1998). Se a obesidade foi declarada na contratação, a operadora pode aplicar CPT de até 24 meses, que suspende cirurgias ligadas à doença.
Os prazos estão em carência da cirurgia bariátrica.
O que acontece depois da cirurgia?
Após a perda de peso, cirurgias plásticas para retirar excesso de pele podem ser necessárias. O STJ fixou no Tema 1.069 que as de caráter reparador ou funcional, indicadas pelo médico, são de cobertura obrigatória. O tema está em cirurgia plástica reparadora pelo plano.
Qual é o passo a passo?
- Reunir o histórico de tratamento clínico e as avaliações da equipe multiprofissional.
- Obter o relatório do cirurgião com o enquadramento na DUT 27.
- Protocolar o pedido e exigir a resposta em até 3 dias úteis, pela RN nº 623/2024.
- Em caso de negativa, exigir a justificativa escrita e registrar reclamação na ANS.
- Avaliar a via judicial, se a negativa persistir.
Quem depende do sistema público pode consultar bariátrica pelo SUS. A negativa pode ser analisada por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, a partir do contrato e dos relatórios.
A bariátrica pelo plano segue critérios objetivos e tem continuidade na cirurgia reparadora. Organizar o histórico clínico desde o início é o que facilita cada etapa.
Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, pós-graduado na área. OAB/PR 122.307 · OAB/RJ 231.435 · OAB/SP 541.730.
Perguntas frequentes
O plano cobre bariátrica?
Sim, nos planos hospitalares, quando cumpridos os critérios da DUT 27.
Qual a carência para bariátrica?
Até 180 dias. Se a obesidade foi declarada, pode haver CPT de até 24 meses.
O plano cobre a plástica depois da bariátrica?
As de caráter reparador ou funcional, sim, conforme o Tema 1.069 do STJ.
Quem escolhe a técnica?
O cirurgião, conforme o caso e as técnicas previstas no Rol.
Referências
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Este artigo é informativo. Cada situação depende do contrato, dos documentos e do histórico — mande a sua que respondemos com uma primeira leitura.
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