Requisitos para Cirurgia Bariátrica pelo Plano de Saúde (DUT 27)

O plano de saúde deve cobrir a cirurgia bariátrica quando o paciente cumpre a Diretriz de Utilização 27 do Rol da ANS: ter mais de 18 anos (ou entre 16 e 18, com critérios específicos) e se enquadrar em uma das faixas de IMC, que exigem, abaixo de 50, falha do tratamento clínico por pelo menos 2 anos. A carência máxima é de 180 dias, e, se a obesidade foi declarada como doença preexistente, pode haver Cobertura Parcial Temporária de até 24 meses.

A seguir, cada requisito da diretriz, a carência e os documentos do pedido.

Quais são os critérios da DUT 27?

O Anexo II do Rol da ANS exige um critério de idade, um critério clínico e a ausência de contraindicações.

Grupo	Critério
Idade	Maiores de 18 anos; ou entre 16 e 18 anos, com escore-z de IMC por idade maior que +4 e epífises de crescimento consolidadas
IMC 35 a 39,9	Com comorbidades que ameacem a vida (como diabetes, apneia do sono, hipertensão ou doença coronariana) e falha no tratamento clínico por pelo menos 2 anos
IMC 40 a 49,9	Com ou sem comorbidades, com falha no tratamento clínico por pelo menos 2 anos
IMC ≥ 50	Sem exigência de tempo de tratamento clínico

IMC (índice de massa corporal) é o peso dividido pela altura ao quadrado. Comorbidades são doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando ela é tratada.

A diretriz também lista contraindicações, como condições psiquiátricas não controladas, que devem ser avaliadas pela equipe.

Qual a carência para a bariátrica?

A carência máxima é de 180 dias, conforme o art. 12, V, da Lei nº 9.656/1998. Se a obesidade foi declarada na contratação, a operadora pode aplicar a Cobertura Parcial Temporária, de até 24 meses, que suspende cirurgias ligadas à doença.

Os detalhes estão em carência da cirurgia bariátrica.

Quais documentos são necessários?

Documento	O que deve conter
Relatório do cirurgião	Indicação, técnica e enquadramento na DUT 27
Histórico de tratamento clínico	Registros de pelo menos 2 anos, quando o IMC é menor que 50
Avaliações	Endocrinologia, nutrição, psicologia ou psiquiatria e cardiologia, conforme o caso
Exames	Que comprovem as comorbidades, quando o IMC está entre 35 e 39,9
Pedido e protocolo	Data da solicitação

E a cirurgia plástica depois da bariátrica?

A cirurgia reparadora pós-bariátrica tem regras próprias. O STJ fixou no Tema 1.069 que a operadora deve cobrir cirurgias plásticas de caráter reparador ou funcional indicadas pelo médico após a bariátrica. O tema está em cirurgia reparadora pelo plano de saúde.

O que fazer diante da negativa?

1. Exigir a negativa por escrito, obrigatória pela RN 623/2024.
2. Conferir se o relatório demonstra cada critério da DUT 27.
3. Registrar reclamação na ANS, que abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).
4. Avaliar a via judicial, se a negativa persistir.

O panorama da cobertura está em cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, e o caminho pelo SUS em bariátrica pelo SUS. A negativa pode ser analisada por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, a partir do contrato e dos relatórios.

A bariátrica pelo plano tem critérios objetivos na DUT 27. Um relatório que demonstre a faixa de IMC, as comorbidades e o histórico de tratamento clínico é o que sustenta o pedido.

Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, pós-graduado na área. OAB/PR 122.307 · OAB/RJ 231.435 · OAB/SP 541.730.

Perguntas frequentes

Qual o IMC mínimo para bariátrica pelo plano?

Trinta e cinco, desde que haja comorbidades que ameacem a vida e falha do tratamento clínico por 2 anos.

Preciso de 2 anos de tratamento clínico?

Sim, para IMC abaixo de 50. Com IMC igual ou maior que 50, não há essa exigência.

Adolescente pode fazer bariátrica pelo plano?

Entre 16 e 18 anos, com escore-z de IMC maior que +4 e epífises consolidadas, conforme a DUT 27.

O plano cobre a plástica depois da bariátrica?

Cirurgias reparadoras ou funcionais indicadas pelo médico têm cobertura, conforme o Tema 1.069 do STJ.

Referências

1. ANS – Rol de Procedimentos e Diretrizes de Utilização (Anexo II)
2. Lei nº 9.656/1998 – Lei dos Planos de Saúde (Planalto)