Direito da Saúde
Cirurgia Plástica Reparadora pelo Plano de Saúde: Quando é Coberta
O plano de saúde deve cobrir a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente. Para pacientes pós-bariátrica, o STJ fixou no Tema 1.069 que essas cirurgias são de cobertura obrigatória, e, havendo dúvida, a operadora pode instaurar junta médica. A reconstrução da mama após o tratamento do câncer tem previsão expressa na Lei 9.656/1998. O que pode ser excluído é a cirurgia com finalidade apenas estética.
A seguir, a diferença entre reparadora e estética, as situações mais comuns e como fazer o pedido.
Qual a diferença entre cirurgia reparadora e estética?
| Tipo | Finalidade | Cobertura |
|---|---|---|
| Reparadora ou funcional | Corrigir sequela, restaurar função ou tratar complicação | Obrigatória, com indicação médica |
| Estética | Melhorar a aparência, sem indicação de saúde | Pode ser excluída (art. 10, II, da Lei 9.656/1998) |
A distinção depende do relatório médico, e não do nome do procedimento. A mesma técnica pode ser reparadora em um caso e estética em outro.
O que decidiu o STJ no Tema 1.069?
O STJ fixou que é de cobertura obrigatória a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-cirurgia bariátrica, por ser parte do tratamento da obesidade mórbida. Em caso de dúvida sobre o caráter da cirurgia, a operadora pode usar a junta médica.
Exemplos comuns são a retirada de excesso de pele do abdome, dos braços e das coxas, quando causa dermatites, infecções ou limitação funcional. A abdominoplastia pós-bariátrica tem critérios na DUT 18 do Rol da ANS.
E a reconstrução da mama após o câncer?
A Lei nº 9.656/1998 prevê, no art. 10-A, a cobertura da cirurgia plástica reconstrutiva da mama, com os meios e técnicas necessários, para o tratamento de mutilação decorrente do câncer. A cobertura inclui procedimentos de simetrização da outra mama.
O caso da redução mamária está em mamoplastia pelo plano de saúde.
Quais documentos reunir?
| Documento | O que deve conter |
|---|---|
| Relatório do cirurgião plástico | Diagnóstico, sequela ou limitação e procedimento indicado |
| Relatórios de outras especialidades | Dermatologia, ortopedia ou psicologia, quando houver complicações |
| Fotos e exames | Demonstração do quadro |
| Histórico | Bariátrica, cirurgia oncológica ou trauma que originou a sequela |
| Negativa por escrito | Motivo da recusa, obrigatório pela RN 623/2024 |
O que fazer diante da negativa?
O primeiro passo é exigir a negativa por escrito e verificar se a operadora alegou finalidade estética. Em seguida, é possível registrar reclamação na ANS, que abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).
A cirurgia após a bariátrica está em requisitos para cirurgia bariátrica, e a junta médica em junta médica do plano de saúde. A negativa pode ser analisada por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, a partir do contrato e do relatório médico.
Na cirurgia plástica, a finalidade define a cobertura. Um relatório que descreva a sequela e a limitação funcional é o que diferencia a cirurgia reparadora da estética.
Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, pós-graduado na área. OAB/PR 122.307 · OAB/RJ 231.435 · OAB/SP 541.730.
Perguntas frequentes
O plano cobre a retirada de pele após a bariátrica?
Sim, quando tem caráter reparador ou funcional, conforme o Tema 1.069 do STJ.
O plano cobre a reconstrução da mama após o câncer?
Sim. A Lei 9.656/1998 prevê a cobertura no art. 10-A, incluindo a simetrização.
O plano pode exigir junta médica?
Sim, em caso de dúvida sobre o caráter reparador da cirurgia, conforme o Tema 1.069.
Cirurgia estética tem cobertura?
Não de forma obrigatória. A lei permite excluir procedimentos para fins estéticos.
Referências
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Este artigo é informativo. Cada situação depende do contrato, dos documentos e do histórico — mande a sua que respondemos com uma primeira leitura.
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