Direito da Saúde
Mamoplastia pelo Plano de Saúde: Reconstrutiva, Redutora e Estética
A cobertura da mamoplastia pelo plano de saúde depende do tipo. A reconstrução da mama após câncer ou lesão traumática é obrigatória, prevista no art. 10-A da Lei 9.656/1998 e no Rol da ANS, incluindo a cirurgia na mama oposta para simetrização. A mamoplastia redutora não está no Rol como procedimento próprio, e sua cobertura depende de demonstrar finalidade funcional. A mamoplastia apenas estética pode ser excluída.
A seguir, cada situação e o que o relatório médico precisa demonstrar.
Quais mamoplastias estão no Rol da ANS?
O Rol de Procedimentos (RN nº 465/2021), disponível na página da ANS, inclui, nos planos hospitalares:
| Procedimento | Situação |
|---|---|
| Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor | Em casos de lesões traumáticas e tumores |
| Reconstrução mamária com retalhos | Em casos de lesões traumáticas e tumores |
| Reconstrução parcial pós-quadrantectomia | Em casos de lesões traumáticas e tumores |
| Mastoplastia em mama oposta após reconstrução | Para simetrização |
| Reconstrução da placa aréolo-mamilar | Conforme indicação |
O art. 10-A da Lei nº 9.656/1998 garante a cirurgia plástica reconstrutiva da mama para o tratamento de mutilação decorrente do câncer.
E a mamoplastia redutora?
A redutora não tem procedimento próprio no Rol. Quando indicada por razões funcionais, como dores na coluna, alterações posturais, lesões de pele ou limitação de atividades, a cobertura pode ser discutida pelos critérios do STF para tratamentos fora do Rol.
Após a cirurgia bariátrica, a redução ou reconstrução mamária com caráter reparador segue o Tema 1.069 do STJ, explicado em mamoplastia pós-bariátrica.
| Tipo | Cobertura |
|---|---|
| Reconstrutiva após câncer ou trauma | Obrigatória |
| Redutora com finalidade funcional | Análise pelos critérios do STF; Tema 1.069 após bariátrica |
| Estética (aumento ou redução sem indicação funcional) | Pode ser excluída (art. 10, II) |
O que o relatório deve demonstrar na redutora?
- Sintomas, como dor cervical, dorsal ou nos ombros, e sua duração.
- Tratamentos tentados, como fisioterapia e medicamentos.
- Lesões de pele, como dermatites recorrentes no sulco mamário.
- Impacto funcional nas atividades diárias.
- Avaliação de outras especialidades, como ortopedia e dermatologia.
O que fazer diante da negativa?
O primeiro passo é exigir a negativa por escrito, obrigatória pela RN nº 623/2024. Em seguida, é possível registrar reclamação na ANS, que abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).
A diferença entre reparador e estético está em cirurgia plástica reparadora pelo plano. A negativa pode ser analisada por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, a partir do contrato e dos relatórios médicos.
Na mamoplastia, a finalidade define a cobertura. A reconstrução após câncer é obrigatória, e a redutora depende de um relatório que demonstre a limitação funcional.
Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, pós-graduado na área. OAB/PR 122.307 · OAB/RJ 231.435 · OAB/SP 541.730.
Perguntas frequentes
O plano cobre a reconstrução da mama após o câncer?
Sim. A Lei 9.656/1998 e o Rol da ANS preveem a reconstrução, inclusive a simetrização da outra mama.
O plano cobre mamoplastia redutora por dor nas costas?
Pode cobrir quando demonstrada a finalidade funcional, pelos critérios do STF para tratamentos fora do Rol.
A troca de prótese mamária é coberta?
Em reconstruções pós-câncer ou em complicações, a troca pode ter cobertura. Por estética, não.
Mamoplastia após bariátrica é coberta?
Quando tem caráter reparador ou funcional, conforme o Tema 1.069 do STJ.
Referências
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Este artigo é informativo. Cada situação depende do contrato, dos documentos e do histórico — mande a sua que respondemos com uma primeira leitura.
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