Descubra o que fazer quando o plano de saúde nega órtese ou prótese essencial ao seu tratamento
Plano de saúde nega prótese ou órtese? Se você ou um familiar já passou por essa situação, sabe o quanto isso pode gerar insegurança e revolta. No momento em que mais se precisa de apoio, encontrar resistência de quem deveria proteger sua saúde é uma dor a mais.
Mas a boa notícia é: essa negativa, na maioria dos casos, é abusiva e ilegal. Entender como funciona a cobertura de órteses e próteses pelos planos de saúde é fundamental para quem busca seus direitos.
Neste artigo, vamos explicar:
- O que diz a lei e a ANS sobre próteses e órteses;
- Quando o plano de saúde pode ou não recusar o fornecimento;
- Decisões recentes dos tribunais que protegem o paciente;
- Passo a passo para contestar a negativa;
- Modelos e orientações práticas;
- E como um advogado pode fazer diferença no seu caso.
1. O que são órteses e próteses? Entenda a diferença
- Órteses: dispositivos que auxiliam funções do corpo (ex: coletes, palmilhas, órtese craniana).
- Próteses: substituem parte do corpo (ex: prótese de joelho, marcapasso, prótese dentária cirúrgica).
Ambas podem ser essenciais para o sucesso de um procedimento médico. E por isso, quando prescritas por profissional habilitado, devem ser cobertas pelo plano.
2. O que diz a Lei 9.656/98 e a ANS?
O artigo 35-C da Lei 9.656/98 é claro:
“É obrigatória a cobertura do fornecimento de órteses e próteses ligadas ao ato cirúrgico.”
Além disso, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, atualizado pela RN 465/2021 e suas alterações, prevê diversos cenários em que próteses e órteses devem ser custeadas.
A tentativa de negar com base em cláusula contratual genérica ou no fato do item não constar no rol, é considerada abusiva.
3. Quando o plano tenta negar a cobertura? Justificativas comuns
- “Não está no rol da ANS”;
- “Não está diretamente ligada ao procedimento”;
- “É material importado, não nacionalizado”;
- “É de finalidade estética, não funcional”.
Essas justificativas não se sustentam se houver prescrição médica que comprove a essencialidade da órtese ou prótese ao sucesso do tratamento.
4. O que diz o STJ? Jurisprudência firme em defesa do paciente
Precedente 1 – REsp 1.731.762/GO (Min. Nancy Andrighi)
“A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia.”
Precedente 2 – AgInt no REsp 1.962.073/SP
“Negativa abusiva. Cláusula de exclusão considerada inválida. Dano moral reconhecido.”
Precedente 3 – AREsp 1.577.124/SP (órtese craniana para recém-nascida)
“Se a órtese substitui uma cirurgia e tem a mesma eficácia, deve ser fornecida.”
5. Cláusulas limitativas: o que é permitido e o que é abusivo
O Código de Defesa do Consumidor (CDC) protege o paciente como parte hipossuficiente na relação contratual. Cláusulas que:
- Restringem tratamento indicado por médico;
- Limitam materiais essenciais ao procedimento coberto;
- Colocam o consumidor em desvantagem excessiva;
…são consideradas abusivas e nulas de pleno direito.
6. Como agir diante da negativa? 5 passos fundamentais
- Solicite por escrito a negativa do plano com justificativa detalhada.
- Reúna a prescrição médica, laudos e exames que comprovem a necessidade.
- Peça reanálise administrativa com base na Lei 9.656/98 e na jurisprudência.
- Se recusado, procure um advogado especialista em Direito da Saúde.
- É possível entrar com:
- Pedido extrajudicial com prazo de resposta;
- Ação judicial com liminar de urgência;
- Pedido de indenização por danos morais.
7. Modelos práticos úteis
Modelo de requerimento administrativo:
Prezados, venho por meio deste solicitar a reavaliação da negativa referente ao fornecimento da [órtese/prótese X], essencial ao procedimento cirúrgico prescrito pelo médico Dr(a). [Nome]. A negativa fere o disposto no art. 35 da Lei 9.656/98 e jurisprudência pacificada do STJ (REsp 1.731.762/GO), além de constituir cláusula abusiva conforme o CDC.
Modelo de ação judicial: sob demanda, pode ser elaborado pelo advogado, com pedido de liminar fundamentado.
8. Quais danos podem ser reclamados?
Além da cobertura da órtese/prótese, o paciente pode pleitear:
- Indenização por danos morais (em média R$ 10.000 a R$ 20.000, segundo precedentes);
- Reembolso de valores pagos;
- Multas por descumprimento de liminar.
9. A importância de um advogado especialista em Direito da Saúde
Um advogado experiente pode:
- Acompanhar todo o processo de contestação administrativa;
- Redigir requerimentos sólidos com base legal e jurisprudencial;
- Protocolar ação judicial com pedido de liminar em até 24h;
- Aumentar significativamente as chances de sucesso judicial;
- Garantir a reparação por danos morais e materiais.
10. Conclusão: não aceite a negativa sem reagir
Se o seu plano de saúde negou cobertura de uma órtese ou prótese indicada por seu médico, você pode e deve lutar por seus direitos. A legislação, os tribunais e o Código de Defesa do Consumidor estão do lado do paciente.
Não enfrente isso sozinho. A atuação jurídica correta pode fazer toda a diferença.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em Direito da Saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em Direito da Saúde e Planos de Saúde.
