O exame PET-SCAN Pelo plano de saúde essencial para o diagnóstico e acompanhamento de várias doenças graves, como o câncer. No entanto, muitos pacientes enfrentam a negativa do plano de saúde na hora de solicitar esse procedimento. Se você está passando por essa situação, saiba que não está sozinho e que há soluções legais para garantir seus direitos.
Neste artigo, vamos explicar por que o exame PET-SCAN Pelo plano de saúde é tão importante, em que situações o plano de saúde é obrigado a cobri-lo, quando a negativa é considerada abusiva e como um advogado especialista em direito da saúde pode te ajudar.
O que você vai encontrar neste artigo:
- O que é o exame PET-SCAN e para que serve
- Quando o plano de saúde é obrigado a autorizar o exame
- O que diz a ANS e o Rol de Procedimentos
- A jurisprudência favorável aos pacientes
- Exemplos reais de negativas abusivas
- O que fazer diante da recusa do plano
- Como entrar com ação judicial
- Modelo de petição simples para solicitação do exame
- Dicas para se proteger e agir rápido
- O papel do advogado especialista
Vamos ao conteúdo completo:
1. O que é o exame PET-SCAN e qual sua função
O PET-SCAN (Tomografia por Emissão de Pósitrons) é um exame de imagem sofisticado que detecta alterações metabólicas nas células do corpo, sendo fundamental para o diagnóstico e o estadiamento de vários tipos de câncer, como linfoma, câncer de pulmão, mama, esôfago, entre outros.
É também utilizado para monitorar a resposta ao tratamento oncológico e identificar recidivas da doença, sendo insubstituível em muitos casos.
2. O plano de saúde é obrigado a autorizar o exame PET-SCAN?
Sim, desde que respeitadas as Diretrizes de Utilização (DUT) definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O exame PET-SCAN consta no Rol de Procedimentos da ANS como de cobertura obrigatória.
No entanto, algumas operadoras de planos de saúde tentam limitar essa cobertura, alegando que o caso do paciente não se enquadra nas DUTs. Isso, muitas vezes, é uma interpretação indevida e abusiva, principalmente quando há indicação médica fundamentada.
3. O que diz o Rol de Procedimentos da ANS (RN 465/2021)
O exame PET-SCAN Pelo plano de saúde está previsto no Anexo I da RN 465/2021 e suas atualizações, como procedimento de alta complexidade com cobertura obrigatória, desde que observadas as Diretrizes de Utilização – DUT.
Por exemplo, para pacientes com linfoma, há previsão expressa da ANS para o uso do PET-SCAN no estadiamento e avaliação de resposta ao tratamento.
4. O que acontece quando o plano nega o PET-SCAN mesmo com indicação médica?
A negativa pode ser considerada abusiva. Segundo entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ), as Diretrizes da ANS não podem se sobrepor à indicação médica, especialmente em casos graves como câncer.
5. Jurisprudência favorável: caso real em Pernambuco
Em 2023, o TJ-PE decidiu favoravelmente à paciente Joselita Correia, diagnosticada com linfoma não Hodgkin. Seu plano de saúde havia negado a autorização do PET-SCAN com base na DUT da ANS. O tribunal entendeu que a negativa era abusiva, pois o exame era essencial para o tratamento. A paciente ainda foi indenizada em R$ 10.000,00 por danos morais.
Esse caso reflete uma tendência dos tribunais em proteger o direito à saúde e considerar abusiva a negativa baseada apenas em critérios administrativos.
6. PET-SCAN Pelo plano de saúde, O QUE FAZER SE O PLANO NEGAR.
Veja um passo a passo para agir de forma rápida e assertiva:
- Solicite a negativa por escrito.
- Peça ao seu médico um relatório detalhado justificando a necessidade do exame.
- Registre uma reclamação na ANS (telefone 0800 701 9656 ou pelo site).
- Procure um advogado especialista em direito da saúde para entrar com ação judicial, se necessário.
7. Modelo simples de petição ao plano de saúde
Prezados,
Solicito a autorização do exame PET-SCAN, conforme prescrição médica anexa, para acompanhamento do meu tratamento oncológico.
Trata-se de procedimento previsto no Rol da ANS (RN 465/2021), com cobertura obrigatória. Em caso de negativa, requeiro que seja formalizada por escrito, com fundamentação legal e técnica.
Atenciosamente,
[Nome do paciente]
8. Dicas importantes para não ser prejudicado
- Nunca aceite negativa verbal: exija por escrito.
- Reforce a indicação médica com laudos e exames anteriores.
- Registre todos os contatos e protocolos com o plano de saúde.
- Não demore para buscar ajuda jurídica, pois o tempo pode prejudicar seu tratamento.
9. A importância de um advogado especialista em direito da saúde
Contar com um advogado especializado em direito da saúde faz toda diferença. Ele pode:
- Protocolar ação com pedido de liminar urgente para garantir o exame.
- Evitar que você arque com custos indevidos.
- Solicitar indenização por danos morais.
O atendimento do nosso escritório é nacional e temos vasta experiência em casos de negativa de exames por planos de saúde.
10. Conclusão e chamada para ação
Se você ou um familiar teve o exame PET-SCAN pelo plano de saúde negado, não aceite essa decisão sem buscar orientação.
A indicação médica deve prevalecer quando se trata da sua vida e da sua saúde. A negativa pode ser combatida e revertida judicialmente, muitas vezes com decisão liminar em poucos dias.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde e planos de saúde
