Muitos pacientes ainda acreditam que toda cirurgia plástica é opcional e que os planos de saúde jamais cobrem esse tipo de procedimento. No entanto, nem toda intervenção plástica tem finalidade meramente estética. Existem situações em que a cirurgia é essencial para garantir qualidade de vida, corrigir sequelas graves ou restabelecer funções comprometidas do organismo.
Neste artigo, você vai compreender quando o plano de saúde deve pagar pela cirurgia plástica, quais são os cenários em que isso é garantido legalmente e como agir diante de uma negativa indevida.
O que este guia vai explicar:
- Diferenças entre cirurgia plástica com fim estético e funcional
- Exemplos de procedimentos que devem ser cobertos
- Caminho legal em caso de negativa do plano
- Dúvidas comuns dos pacientes respondidas de forma simples
- Papel do advogado em casos de negativa
1. Cirurgias Estéticas x Reparadoras: O Que Muda Na Prática?
A principal diferença entre os tipos de cirurgia plástica está no objetivo da intervenção:
- Estética: foca exclusivamente na melhora da aparência sem relação direta com problemas de saúde. Exemplo: aumento de seios por vaidade.
- Funcional/Reparadora: busca tratar doenças, corrigir danos ou deformidades, ou aliviar prejuízos funcionais. Exemplo: reconstrução após retirada de tumor.
Os planos de saúde são obrigados a cobrir procedimentos que tenham indicação terapêutica, mesmo que envolvam melhora estética como consequência.
2. Casos Em Que a Cirurgia Plástica Deve Ser Custeada Pelo Convênio
Veja situações comuns em que a cirurgia plástica não pode ser considerada um luxo, mas sim uma necessidade médica:
- Reconstrução das mamas após mastectomia: direito garantido por lei, inclusive para simetria das duas mamas.
- Correção de ginecomastia em homens: com indícios clínicos e psicológicos, a cirurgia é vista como terapêutica.
- Retirada de pele em excesso após grande perda de peso: quando há infecções, limitação de movimentos ou comprometimento da saúde.
- Correções de malformações de nascença: como lábio leporino ou outras anomalias visíveis.
- Reparações após traumas: queimaduras, acidentes ou outros eventos que causaram danos estéticos e funcionais.
- Cirurgia nas pálpebras (blefaroplastia): quando há prejuízo no campo visual.
- Correção de orelhas em abano (otoplastia): especialmente na infância, com abalo emocional comprovado.
3. Procedimentos Que Não Estão no Rol da ANS Podem Ser Exigidos?
Sim. Mesmo fora do Rol de Procedimentos da ANS, é possível obrigar o plano a cobrir o tratamento se forem atendidos requisitos como:
- Prescrição por profissional habilitado
- Inexistência de alternativa eficaz no rol
- Segurança e eficácia com base em estudos confiáveis
- Registro regular do procedimento na Anvisa
- Negação documentada pela operadora de saúde
A jurisprudência brasileira tem acolhido esses pedidos quando os critérios são cumpridos.
4. Meu Plano Negou a Cirurgia: O Que Fazer Agora?
Siga esse roteiro básico:
- Solicite a negativa por escrito e com motivação detalhada
- Peça ao médico um laudo que comprove a necessidade funcional
- Registre queixa na ANS e no Procon
- Procure um advogado especialista
- Avalie a possibilidade de entrar com ação judicial com urgência
5. Importância de Um Advogado Especializado em Direito da Saúde
Não basta saber que você tem direito: é preciso ter respaldo jurídico. Um profissional especializado pode:
- Propor medida judicial com pedido liminar
- Auxiliar na reunião de documentos médicos
- Identificar falhas na conduta da operadora
- Acompanhar e acelerar o processo judicial
6. Dúvidas Frequentes dos Pacientes
Todo tipo de prótese de silicone é coberto?
Somente aquelas com finalidades reconstrutivas ou médicas. Implantes por desejo estético não têm cobertura obrigatória.
Abdominoplastia está incluída no plano?
Depende. Se há riscos à saúde em função do excesso de pele, a cobertura pode ser exigida.
É necessário laudo psicológico?
Sim, em casos que envolvem impacto emocional, como otoplastia ou ginecomastia.
Estar fora do rol da ANS impede a cobertura?
Não, desde que os requisitos legais e técnicos sejam atendidos.
7. Considerações Finais: A Estética à Serviço da Saúde
Cirurgias plásticas que aliviam sofrimento, restauram funções ou corrigem danos deixaram de ser vaidade para se tornar parte do cuidado com a saúde. O plano de saúde não pode negar esse direito quando há necessidade comprovada.
Se você teve um procedimento negado, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
