A diástase abdominal é uma condição que afeta milhares de pessoas no Brasil, especialmente mulheres após a gestação. Apesar de, muitas vezes, ser tratada como um problema estético, ela pode comprometer significativamente a saúde física e emocional da paciente. Por isso, surge uma dúvida recorrente: o plano de saúde cobre cirurgia plástica de diástase?
Neste artigo completo, vamos explicar em detalhes:
- O que é a diástase abdominal e seus impactos na saúde;
- A diferença entre cirurgia estética e cirurgia reparadora;
- O que diz a lei dos planos de saúde (Lei 9.656/98);
- Como os tribunais têm decidido sobre o tema;
- Quais documentos são essenciais para garantir a cobertura;
- Modelo prático de pedido médico;
- Perguntas frequentes sobre o tema.
Se você enfrenta essa situação, este guia foi feito para esclarecer seus direitos e apontar os melhores caminhos.
O Que É a Diástase Abdominal?
A diástase abdominal ocorre quando os músculos retos do abdômen se afastam, formando um espaço anormal. Essa separação é comum durante e após a gravidez, mas também pode ocorrer em homens e mulheres que sofreram ganho excessivo de peso, cirurgias ou outras condições que gerem pressão abdominal excessiva.
Os principais sintomas incluem:
- Abaulamento ou saliência abdominal;
- Dores lombares crônicas;
- Dificuldades respiratórias;
- Problemas posturais;
- Fraqueza muscular;
- Alteracoes digestivas;
- Impactos psicológicos, como baixa autoestima, ansiedade e depressão.
Nos casos moderados e graves, a cirurgia reparadora é o tratamento mais eficaz.
Cirurgia de Diástase: Estética ou Necessidade Médica?
O principal argumento utilizado pelos planos de saúde para negar o procedimento é o de que seria uma cirurgia estética. No entanto, quando comprovada a existência de sintomas que afetam a saúde da paciente, a intervenção passa a ser caracterizada como reparadora e não meramente estética.
A cirurgia, tecnicamente chamada de abdominoplastia funcional, visa:
- Reaproximar os músculos retos do abdômen;
- Restaurar a função muscular;
- Corrigir alterações posturais;
- Reduzir dores lombares;
- Melhorar a qualidade de vida da paciente.
O Que Diz a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98)?
A Lei dos Planos de Saúde é clara ao estabelecer que as operadoras devem garantir a cobertura de todos os procedimentos necessários à manutenção da saúde do paciente. O art. 35-F da Lei 9.656/98 estabelece:
“A assistência à saúde compreende todas as ações necessárias à prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde do paciente.”
Portanto, desde que haja indicação médica com finalidade terapêutica e não estética, o plano tem o dever de autorizar e custear o procedimento.
Decisões Judiciais Favoráveis aos Pacientes
Os tribunais brasileiros têm reafirmado o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura da cirurgia de diástase quando comprovada a necessidade médica.
O Tribunal de Justiça de São Paulo, por exemplo, possui a Súmula 102:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar no rol de procedimentos da ANS.”
Outras decisões recentes também reforçam a obrigatoriedade de cobertura, mesmo em casos de procedimentos considerados de alto custo ou fora da rede, quando há risco à saúde, como julgado do TJ-SP (Apelação Cível: 10122993620228260223, julgado em 21/06/2024) e do TJ-MT (Agravo de Instrumento: 1017207-12.2023.8.11.0000, julgado em 28/02/2024).
A Importância do Laudo Médico Detalhado
O documento mais importante para fundamentar o pedido é o laudo médico. Ele deve conter:
- Diagnóstico da diástase (com medida do afastamento muscular);
- Descrição dos sintomas decorrentes (dores, dificuldades motoras, etc.);
- Justificativa da necessidade da cirurgia para recuperação da saúde;
- CID (Classificação Internacional de Doenças);
- Assinatura e CRM do médico especialista.
Modelo Prático de Pedido Médico para o Plano de Saúde
Laudo Médico
Paciente: [Nome Completo] Plano de Saúde: [Operadora] Número da Carteira: [Número]
Diagnóstico: Diástase abdominal (CID-10 M62.08)
Descrição: Paciente apresenta separação dos retos abdominais superior a [número] cm, com sintomas associados de dores lombares crônicas, comprometimento postural e limitação funcional.
Conduta Terapêutica: Indico cirurgia de correção da diástase com finalidade reparadora e funcional, visando alívio dos sintomas e restabelecimento da função muscular.
Data: [Data] Assinatura: ______________________ CRM: ____________
Passo a Passo Caso o Plano Negue a Cirurgia
- Peça a negativa por escrito. O plano é obrigado a apresentar a justificativa formal.
- Guarde o laudo médico completo. Este será essencial para qualquer recurso.
- Registre reclamação na ANS. A Agência pode intervir e aplicar sanções.
- Busque orientação jurídica especializada. Um advogado de direito da saúde pode acionar o Judiciário.
- Aja rapidamente. Havendo risco à saúde, é possível obter liminares judiciais para realizar a cirurgia com urgência.
Perguntas Frequentes (FAQ)
1. Toda cirurgia de diástase é obrigatoriamente coberta?
Não. A obrigatoriedade decorre da existência de necessidade médica comprovada. Em casos meramente estéticos, o plano pode negar.
2. Preciso que meu médico seja credenciado?
Preferencialmente, mas havendo negativa ou urgência, é possível pleitear reembolso de médicos não credenciados.
3. O plano pode alegar que não está no Rol da ANS?
Não. O STJ já decidiu que o Rol da ANS é exemplificativo quando há indicação médica fundamentada.
4. Quanto tempo leva uma ação judicial?
Em muitos casos, é possível obter liminar em poucos dias, especialmente em situações de urgência e risco à saúde.
5. Posso ser indenizada por danos morais?
Dependendo do caso, sim. A negativa abusiva pode ensejar condenação em danos morais.
A Atuação do Advogado Especialista em Direito da Saúde
Contar com o apoio de um advogado especializado é fundamental. Esse profissional:
- Analisa o contrato e as justificativas da operadora;
- Reúne documentação e elabora as petições judiciais;
- Pleiteia liminares de urgência;
- Atua para garantir o reembolso de despesas quando aplicável;
- Busca eventual indenização por danos morais.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde.
