Direito da Saúde
Ginecomastia pelo Plano de Saúde: a Cirurgia é Coberta?
Sim. A correção cirúrgica da ginecomastia consta do Rol da ANS para os planos com segmentação hospitalar e para o plano referência, sem diretriz de utilização. Isso significa que, havendo indicação do médico assistente, a cobertura é obrigatória. A discussão mais comum com a operadora é o argumento de finalidade estética, que depende do que o relatório médico demonstra.
A seguir, o que diz o Rol, como o argumento estético é analisado e como fazer o pedido.
O que é ginecomastia?
Ginecomastia é o aumento do tecido mamário em homens, que pode ocorrer em um ou nos dois lados. Pode ter causas hormonais, uso de medicamentos, doenças do fígado ou dos rins, ou ser idiopática, sem causa identificada. Pode causar dor, desconforto e impacto psicológico.
O procedimento está no Rol da ANS?
Sim. O Rol de Procedimentos da ANS (RN nº 465/2021) lista “Correção de ginecomastia” nas segmentações hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia e referência, sem diretriz de utilização.
| Segmentação do plano | Cobertura pelo Rol |
|---|---|
| Hospitalar (com ou sem obstetrícia) | Sim |
| Referência | Sim |
| Apenas ambulatorial | Não, por ser procedimento hospitalar |
Como não há diretriz de utilização, a cobertura depende da indicação do médico assistente e da segmentação contratada. O Rol está disponível na página da ANS.
O plano pode alegar que é estético?
Pode alegar, mas o procedimento está no Rol, e o relatório médico define a finalidade. O art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998 permite excluir procedimentos para fins estéticos, mas a análise depende da finalidade descrita no relatório médico.
| Finalidade | Situação |
|---|---|
| Dor, desconforto ou alteração persistente após tratamento clínico | Indicação terapêutica, com cobertura pelo Rol |
| Impacto psicológico documentado | Reforça a indicação, conforme o relatório |
| Exclusivamente estética, sem indicação médica | Pode ser excluída |
Quais documentos reunir?
| Documento | O que deve conter |
|---|---|
| Relatório do médico assistente | Diagnóstico, sintomas, limitação funcional e indicação cirúrgica |
| Exames | Ultrassonografia de mamas e exames hormonais, quando indicados |
| Histórico de tratamento | Tratamento clínico ou suspensão de medicamentos causadores, quando aplicável |
| Negativa por escrito | Motivo da recusa, obrigatório pela RN 623/2024 |
Há carência?
Sim. A carência máxima para cirurgias eletivas é de 180 dias, conforme o art. 12, V, da Lei 9.656/1998. O prazo para realização de procedimentos de alta complexidade e internações eletivas é de até 21 dias úteis, segundo a RN nº 566/2022 resumida pelo Idec.
O que fazer diante da negativa?
O primeiro passo é exigir a negativa por escrito e verificar o argumento usado. Em seguida, é possível registrar reclamação na ANS, que abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).
Negativas de cirurgia em geral estão em cirurgia negada pelo plano, e a diferença entre estético e reparador em cirurgia plástica reparadora pelo plano. A negativa pode ser analisada por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, a partir do contrato e do relatório médico.
A correção de ginecomastia está no Rol da ANS, e a indicação médica define a cobertura. Um relatório que descreva sintomas e impacto funcional é o que afasta o argumento estético.
Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, pós-graduado na área. OAB/PR 122.307 · OAB/RJ 231.435 · OAB/SP 541.730.
Perguntas frequentes
A cirurgia de ginecomastia está no Rol da ANS?
Sim, como correção de ginecomastia, nos planos hospitalares e referência, sem diretriz de utilização.
O plano pode negar alegando estética?
Pode alegar, mas a indicação médica e os sintomas descritos no relatório definem a finalidade.
Adolescente pode fazer a cirurgia pelo plano?
A indicação depende da avaliação médica, que costuma considerar a estabilidade do quadro.
A lipoaspiração associada é coberta?
Quando faz parte da técnica indicada para a correção, integra o procedimento.
Referências
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