Se você chegou até aqui é porque está na dúvida se o Plano de saúde é obrigado a fornecer Stelara. Muitos pacientes com doença de Crohn, psoríase, retocolite ulcerativa e outras doenças inflamatórias enfrentam um obstáculo comum: a negativa do plano de saúde para fornecer o medicamento Stelara (Ustequinumabe), mesmo com prescrição médica. Essa negativa costuma ser injusta e contrária à lei.
Se você chegou até aqui, provavelmente está buscando uma resposta: afinal, o plano de saúde é obrigado a fornecer Stelara? A resposta é: sim, na maioria dos casos, o plano de saúde tem essa obrigação.
Neste artigo, vamos explicar:
- Quando o plano é obrigado a fornecer Stelara
- O que dizem as normas da ANS
- Quais os argumentos jurídicos favoráveis
- Como proceder se houver negativa
- Quais documentos são necessários para ingressar na Justiça
- Exemplo de modelo de pedido médico
- Jurisprudências recentes favoráveis
Vamos à análise completa.
O que é o Stelara (Ustequinumabe) e para que serve
O Ustequinumabe, princípio ativo do Stelara, é um medicamento biológico indicado para tratar diversas doenças autoimunes e inflamatórias, dentre elas:
- Doença de Crohn
- Retocolite ulcerativa
- Psoríase em placas moderada a grave
- Artrite psoriática
Seu mecanismo de ação consiste em bloquear as interleucinas IL-12 e IL-23, citocinas envolvidas no processo inflamatório crônico.
É uma medicação segura e com registro ativo na ANVISA, ou seja, autorizada para comercialização no Brasil.
Stelara está no rol da ANS?
Atualmente, o Stelara (Ustequinumabe) é incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS com cobertura obrigatória para:
- Psoríase moderada a grave (com Diretriz de Utilização)
- Retocolite ulcerativa (com Diretriz de Utilização)
Porém, não está listado no Rol da ANS para a doença de Crohn, o que costuma gerar as negativas.
Mas a ausência no rol não impede a cobertura, conforme veremos.
A lei é superior ao Rol da ANS
O Rol da ANS é exemplificativo e não taxativo, segundo entendimento pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ). Ou seja, o rol é apenas uma referência mínima.
Sempre que houver:
- Prescrição médica fundamentada
- Registro do medicamento na ANVISA
- Eficácia científica comprovada
O plano de saúde é obrigado a fornecer o Stelara, mesmo fora do rol da ANS ou em uso “off label”.
O que dizem as Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS
Segundo as DUTs vigentes, para imunobiológicos, a ANS estabelece cobertura para o Stelara nos seguintes cenários:
a) Artrite reumatóide, Artrite idiopática juvenil (AIJ), Espondiloartrite axial, Artrite psoriática e Doença de Crohn: quaisquer medicamentos, desde que conste a indicação em bula;
b) Psoríase: medicamentos: Adalimumabe, Etanercepte, Guselcumabe, Infliximabe, Ixequizumabe, Secuquinumabe, Ustequinumabe, Risanquizumabe, Certolizumabe pegol, Brodalumabe, Bimequizumabe;
c) Retocolite ulcerativa: medicamentos: Golimumabe, Infliximabe, Vedolizumabe, Ustequinumabe;
d) Outras doenças incluídas na DUT: (asma grave, uveíte, esclerose múltipla, dermatite atópica, osteoporose, vasculites, etc.)
Por que os planos de saúde negam o fornecimento do Stelara
Os principais argumentos utilizados pelas operadoras são:
- Ausência de previsão no Rol da ANS para aquela doença
- Alegada experimentação (uso off label)
- Alto custo do medicamento (R$ 17 mil a R$ 41 mil por aplicação)
Esses argumentos não se sustentam juridicamente, pois contrariam a Lei nº 9.656/98 e o entendimento dos tribunais.
O que diz a Justiça
A jurisprudência é amplamente favorável aos pacientes. Alguns exemplos:
“Negativa de cobertura que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV e §1º, II do CDC). Irrelevância de o procedimento não corresponder às diretrizes de utilização estabelecidas no rol da ANS. Medicamento devidamente registrado na ANVISA. Prescrição médica que se sobrepõe à escolha da prestadora quanto ao método de tratamento mais adequado ao diagnóstico do paciente.” (TJSP)
“A escolha do tratamento cabe exclusivamente ao médico e não à operadora do plano de saúde e nem às diretrizes da ANS.” (TJSP)
Como agir em caso de negativa do plano de saúde
Caso o plano de saúde negue o fornecimento do Stelara:
- Peça a negativa por escrito (documento fundamental para a ação judicial).
- Reúna os documentos necessários:
- Relatório médico detalhado
- Prescrição do Stelara
- Cópia da carteirinha do plano
- Contrato do plano (se possuir)
- Comprovantes de pagamento do plano
- Documentos pessoais (RG, CPF e comprovante de endereço)
- Busque um advogado especialista em Direito da Saúde.
O advogado irá ingressar com a ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência). Em muitos casos, a decisão liminar é concedida em 24 a 72 horas.
Modelo de pedido médico para embasar a ação
Segue um modelo que pode ser apresentado ao médico assistente:
Relatório Médico – Solicitação de Imunobiológico
Paciente: [NOME COMPLETO]
Diagnóstico: [CID e descrição da doença]
O paciente encontra-se em acompanhamento devido à doença de Crohn com manifestações moderadas a graves, refratário a outras terapias previamente instituídas. Indico o uso de Ustequinumabe (Stelara) por via subcutânea, conforme protocolo terapêutico atual e evidências científicas amplamente validadas na literatura internacional.
Justificativa: o medicamento encontra-se registrado na ANVISA e apresenta eficácia comprovada, reduzindo o risco de complicações graves.
CID: [Código]
Terapia imunobiológica subcutânea (com Diretriz de Utilização).
Assinatura e carimbo do médico
O SUS também pode fornecer Stelara?
Sim. Em situações de baixa renda e impossibilidade de custear o medicamento, é possível ajuizar ação judicial também contra a União, Estado e Município para que o SUS forneça o Stelara.
Porém, costuma haver necessidade de laudos que comprovem a falta de alternativas terapêuticas e de condições financeiras.
Qualquer plano é obrigado a fornecer o Stelara?
Sim. Independentemente de ser:
- Plano individual ou familiar
- Plano coletivo empresarial
- Plano coletivo por adesão
- Plano de autogestão
Se o plano cobre a doença de base, deve custear o tratamento prescrito, mesmo fora do rol da ANS.
Posso pedir reembolso se paguei pelo medicamento?
Sim. É possível ajuizar ação para que o plano de saúde seja condenado a:
- Reembolsar integralmente o valor pago
- Acrescido de juros e correção monetária
A atuação do advogado especialista faz diferença
A atuação de um advogado especialista em Direito da Saúde é essencial para garantir:
- Redação correta do pedido
- Apresentação dos documentos adequados
- Argumentação jurídica com base na legislação e jurisprudência
- Maior chance de obter decisão liminar rápida
Se você está enfrentando a negativa do plano de saúde para fornecimento do Stelara, não desista do seu direito. Procure imediatamente um advogado especialista em Direito da Saúde para buscar a solução mais rápida e segura.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em Direito da Saúde.
