Direito da Saúde
O Plano de Saúde Cobre PET Scan? Critérios da DUT 60
O plano de saúde deve cobrir o PET-CT oncológico nas situações previstas na Diretriz de Utilização 60 do Rol da ANS, que incluem câncer de pulmão, linfomas, câncer colorretal, nódulo pulmonar solitário, câncer de mama metastático, cabeça e pescoço, melanoma, esôfago, tumores neuroendócrinos e câncer de pulmão de pequenas células. Fora dessas situações, a cobertura segue os critérios do STF para procedimentos fora do Rol.
A seguir, os critérios de cada tipo de câncer e o que fazer em caso de negativa.
O que é o PET-CT?
PET-CT é um exame de imagem que combina a tomografia por emissão de pósitrons (PET) com a tomografia computadorizada (CT). Ele usa uma substância radioativa que se concentra em células com alta atividade, como as tumorais, e ajuda a identificar a extensão do câncer e a resposta ao tratamento.
Em quais situações a cobertura é obrigatória?
Segundo o Anexo II do Rol da ANS, a DUT 60 prevê:
| Tipo de câncer | Quando é coberto |
|---|---|
| Pulmão de células não pequenas | Caracterização de lesões, estadiamento mediastinal e à distância, ou detecção de recorrência |
| Linfomas (Hodgkin e não Hodgkin) | Estadiamento, avaliação de resposta e monitoramento de recidiva |
| Colorretal | Recidiva potencialmente ressecável, CEA elevado sem lesão em exames convencionais ou recidiva com achados inconclusivos |
| Nódulo pulmonar solitário | Exames inconclusivos, nódulo maior que 1 cm, não espiculado e sem calcificações |
| Mama metastático | Achados equívocos nos exames convencionais |
| Cabeça e pescoço | Suspeita de metástase não esclarecida ou tumor primário desconhecido |
| Melanoma | Estadiamento de alto risco ou avaliação de recidiva para metastectomia |
| Esôfago localmente avançado | Detecção de metástase quando outros exames não esclarecem |
| Tumores neuroendócrinos | PET com análogos de somatostatina, conforme os critérios |
| Pulmão de pequenas células | Estadiamento, com biópsia (desde janeiro de 2024) |
Se não houver prestador na localidade, a operadora deve disponibilizar o exame na localidade mais próxima, segundo a própria diretriz.
E nos casos fora da DUT 60?
Outros tipos de câncer, como próstata com PET-PSMA, ou situações não listadas, não têm cobertura automática. O pedido segue os cinco critérios fixados pelo STF na ADI 7.265, em 2025, como evidência científica e ausência de alternativa no Rol.
Quais documentos reunir?
| Documento | O que deve conter |
|---|---|
| Pedido médico | Tipo de câncer, finalidade do exame e enquadramento na DUT 60 |
| Exames anteriores | Tomografia, ressonância ou outros, com os achados inconclusivos quando exigido |
| Laudo anatomopatológico | Confirmação do diagnóstico, quando a DUT exige biópsia |
| Negativa por escrito | Motivo da recusa, obrigatório pela RN 623/2024 |
Qual o prazo para o plano autorizar?
O PET-CT é procedimento de alta complexidade, com prazo máximo de 21 dias úteis pela RN nº 566/2022, conforme o Idec. A resposta ao pedido deve vir em até 3 dias úteis, pela RN nº 623/2024.
O que fazer diante da negativa?
O primeiro passo é exigir a negativa por escrito e verificar se o pedido médico indica o critério da DUT. Em seguida, é possível registrar reclamação na ANS, que abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).
As regras da Lei nº 9.656/1998 para pacientes oncológicos estão em câncer e plano de saúde. A negativa pode ser analisada por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, a partir do pedido médico e dos exames anteriores.
O PET-CT tem critérios detalhados por tipo de câncer na DUT 60. Um pedido médico que indique a finalidade e o critério aplicável é o que evita negativas.
Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, pós-graduado na área. OAB/PR 122.307 · OAB/RJ 231.435 · OAB/SP 541.730.
Perguntas frequentes
O plano cobre PET scan para câncer de próstata?
O PET-PSMA não está entre as situações da DUT 60. A cobertura segue os critérios do STF.
O plano cobre PET-CT para linfoma?
Sim, no estadiamento, na avaliação de resposta e no monitoramento de recidiva.
Não há PET-CT na minha cidade. E agora?
A operadora deve disponibilizar o exame na localidade mais próxima, conforme a DUT 60.
Qual o prazo para o plano autorizar o PET?
Até 21 dias úteis para realização, por ser procedimento de alta complexidade.
Referências
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Este artigo é informativo. Cada situação depende do contrato, dos documentos e do histórico — mande a sua que respondemos com uma primeira leitura.
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