Direito da Saúde
Câncer e Plano de Saúde: Carência, Doença Preexistente e Cobertura
A carência máxima do plano de saúde para tratar câncer é de 180 dias para procedimentos e internações eletivas, e de 24 horas para urgência e emergência, conforme a Lei 9.656/1998. Se o câncer já era conhecido na contratação, a operadora pode aplicar a Cobertura Parcial Temporária (CPT) por até 24 meses, mas apenas para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias ligadas à doença.
A seguir, como funcionam a carência, a doença preexistente e a cobertura dos tratamentos oncológicos.
Qual é a carência do plano de saúde para tratar câncer?
A Lei nº 9.656/1998 fixa prazos máximos de carência no art. 12, V. A operadora pode prever prazos menores, mas não maiores.
| Situação | Carência máxima |
|---|---|
| Urgência e emergência | 24 horas |
| Consultas, exames, cirurgias e internações eletivas | 180 dias |
| Parto a termo | 300 dias |
Carência é o período, contado da contratação, em que o beneficiário ainda não pode usar determinadas coberturas. A Súmula 597 do STJ considera abusiva a cláusula que impõe carência superior a 24 horas para urgência e emergência.
O tema é aprofundado em carência em urgência e emergência.
O câncer conta como doença preexistente?
Sim, quando o beneficiário já sabia do diagnóstico ao contratar o plano. Doença preexistente é aquela que a pessoa sabe ser portadora no momento da contratação, e deve ser informada na declaração de saúde.
Nesses casos, a operadora pode oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT), prevista no art. 11 da Lei 9.656/1998 e regulamentada pela ANS. Durante a CPT, de até 24 meses, ficam suspensos apenas:
- Procedimentos de alta complexidade relacionados à doença.
- Leitos de alta tecnologia, como UTI, relacionados à doença.
- Cirurgias relacionadas à doença.
Consultas, exames simples e o tratamento de outras doenças continuam cobertos após a carência comum. A situação de quem já concluiu o tratamento está em câncer curado é doença preexistente?.
O plano pode recusar a contratação por causa do câncer?
Não. O art. 14 da Lei 9.656/1998 proíbe impedir a participação em plano de saúde por causa da idade, da condição de pessoa com deficiência ou de doença. O instrumento previsto para a doença preexistente é a CPT, e não a recusa.
O tema é tratado em plano não pode recusar cliente por doença preexistente.
O que o plano deve cobrir no tratamento do câncer?
Cumpridas as carências, o plano deve cobrir o tratamento previsto no Rol da ANS dentro da segmentação contratada. A Lei 9.656/1998 inclui expressamente a quimioterapia oncológica ambulatorial e os antineoplásicos orais de uso domiciliar (art. 12).
| Tratamento | Cobertura |
|---|---|
| Quimioterapia ambulatorial e hospitalar | Prevista em lei, conforme a segmentação |
| Antineoplásicos orais de uso domiciliar | Previstos em lei, conforme o Rol e as diretrizes |
| Radioterapia | Prevista no Rol |
| Cirurgia oncológica | Prevista no Rol, na segmentação hospitalar |
| Tratamento fora do Rol | Critérios do STF na ADI 7.265 |
As negativas de quimioterapia oral estão em negativa de quimioterapia oral: o que diz a lei.
O que fazer se o plano negar o tratamento?
O primeiro passo é exigir a negativa por escrito e verificar se o motivo é carência, CPT ou ausência no Rol. Em seguida, é possível registrar reclamação na ANS, que abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).
Quando a situação é de urgência, a carência de 24 horas é o limite aplicável. A negativa pode ser analisada por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, a partir do contrato, da declaração de saúde e do relatório médico.
No tratamento do câncer pelo plano, os prazos de carência e as regras da CPT são definidos em lei. Conferir a data da contratação e o que foi declarado na proposta é o que permite verificar se a negativa segue essas regras.
Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, pós-graduado na área. OAB/PR 122.307 · OAB/RJ 231.435 · OAB/SP 541.730.
Perguntas frequentes
Qual a carência para quimioterapia no plano de saúde?
Até 180 dias para tratamento eletivo. Em urgência ou emergência, o limite é de 24 horas.
O plano pode aplicar CPT se eu não sabia do câncer?
A CPT se aplica à doença que o beneficiário sabia ter ao contratar. Diagnóstico posterior não caracteriza doença preexistente.
Durante a CPT, o plano cobre consultas?
Sim. A CPT suspende apenas procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias ligados à doença.
Posso fazer portabilidade sem cumprir nova carência?
A portabilidade de carências é regulamentada pela ANS e permite trocar de plano sem novas carências, cumpridos os requisitos.
Referências
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Este artigo é informativo. Cada situação depende do contrato, dos documentos e do histórico — mande a sua que respondemos com uma primeira leitura.
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