Neste artigo completo, vamos explicar por que essas negativas acontecem, quais são seus direitos segundo as leis e jurisprudência mais atualizadas, e o que você pode fazer se o plano de saúde se recusou a pagar o medicamento contra o câncer, inclusive com ação judicial se necessário.
O Que Você Vai Encontrar Neste Artigo:
- Por que os planos de saúde negam medicamentos para câncer?
- O que diz a lei sobre essa cobertura?
- O que é o Rol da ANS e como ele afeta seu caso?
- Jurisprudência atual: o que os tribunais têm decidido?
- Passo a passo para contestar a negativa
- Modelos práticos de recurso e ação judicial
- Perguntas frequentes
- O papel do advogado especialista e como ele pode ajudar
Por Que os Planos de Saúde Negam Medicamentos para Câncer?
Muitas negativas se baseiam em alegações como:
- O medicamento não está no Rol da ANS.
- Trata-se de medicamento de uso domiciliar.
- Medicamento considerado “experimental” ou “off-label”.
Na prática, essas justificativas são frequentemente ilegais, pois contrariam a função social do contrato de plano de saúde e o direito fundamental à vida e à saúde.
O Que Diz a Lei Sobre a Cobertura de Medicamentos para Câncer?
A Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde no Brasil, impõe o dever das operadoras de fornecer cobertura mínima obrigatória para tratamento de doenças listadas pela Organização Mundial da Saúde, o que inclui o câncer.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já consolidou o entendimento de que:
- O Rol da ANS é exemplificativo, não taxativo.
- Medicamentos necessários para o tratamento prescrito pelo médico assistente devem ser fornecidos.
O Que é o Rol da ANS e Como Isso Afeta Seu Caso?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é uma lista mínima de coberturas obrigatórias. Muitos planos tentam se eximir da obrigação quando o medicamento prescrito não está neste rol.
Porém, a jurisprudência majoritária dos tribunais entende que:
- O Rol da ANS é mínimo, não exaustivo.
- Medicamentos mais modernos, mesmo não listados, podem ser exigidos na Justiça.
Jurisprudência Atualizada: O Que Os Tribunais Têm Decidido?
O Superior Tribunal de Justiça tem reafirmado que:
- As operadoras não podem limitar o tratamento prescrito por profissional habilitado.
- A recusa de cobertura pode gerar indenização por danos morais.
Em casos recentes:
- Medicamentos de alto custo para câncer, mesmo “off-label”, foram garantidos judicialmente.
- Planos foram condenados a pagar indenizações além de fornecer o medicamento.
- Modelo Resumido de Petição Judicial
Um advogado poderá ajuizar ação com:
- Pedido de tutela de urgência para fornecimento imediato.
- Pedido de danos morais.
- Com base na jurisprudência do STJ e na Lei 9.656/98.
Perguntas Frequentes
1. Meu plano pode negar porque o medicamento é de uso domiciliar? Não. A jurisprudência é clara: o local de uso não justifica a negativa se o medicamento for essencial.
2. E se o medicamento for “off-label”? Desde que haja respaldo médico e evidência científica, a Justiça costuma garantir.
3. Preciso esperar uma resposta da ANS para entrar na Justiça? Não. A ação judicial pode ser proposta imediatamente se houver risco à saúde.
O Papel do Advogado Especialista em Direito da Saúde
Um advogado com experiência em saúde:
- Pode entrar com liminar para garantir rapidez.
- Conhece a jurisprudência favorável.
- Ajuda a obter inclusive indenizações por danos morais.
A atuação especializada faz diferença nos casos de urgência e pode garantir acesso ao tratamento vital em poucos dias.
Conclusão: Não Aceite a Negativa Sem Luta
A negativa de cobertura de medicamento para câncer é uma afronta aos direitos básicos do paciente. Se você está passando por essa situação, procure um advogado especialista em direito da saúde para garantir seu tratamento e sua tranquilidade.
Não deixe que burocracias prejudiquem sua saúde.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde e planos de saúde.
