Spinraza plano de saúde: entenda a dor de quem precisa e como garantir seus direitos
Se você ou alguém da sua família recebeu a indicação médica para uso do Spinraza (nusinersena) e teve a cobertura negada pelo plano de saúde, saiba que você não está sozinho. Muitos pacientes com Atrofia Muscular Espinhal (AME) enfrentam a mesma dificuldade, especialmente pelo alto custo do medicamento, que pode ultrapassar R$ 300 mil por dose.
Mas há esperança: a Justiça brasileira tem reiteradamente garantido o direito à cobertura do Spinraza, com base em normas legais e decisões judiciais que protegem o paciente. Entender seus direitos é o primeiro passo para garantir o tratamento adequado.
O que você vai encontrar neste artigo
Neste artigo, vamos esclarecer:
- Quando o plano de saúde é obrigado a fornecer o Spinraza;
- Quais argumentos legais e decisões judiciais sustentam esse direito;
- Como agir diante da negativa do plano;
- Quais documentos são necessários para entrar com ação judicial;
- Um modelo prático de solicitação ao plano de saúde;
- Perguntas frequentes respondidas com base na lei e jurisprudência.
Vamos ao passo a passo completo?
1. O que é o Spinraza (nusinersena) e para que serve
O Spinraza é um medicamento biológico indicado para o tratamento da Atrofia Muscular Espinhal (AME), uma doença genética rara que afeta os neurônios motores responsáveis pelos movimentos musculares voluntários.
Registrado pela Anvisa desde 2017, o medicamento é usado por injeção intratecal e possui comprovação científica de melhora na função motora e sobrevida de pacientes com AME tipos I, II e III.
Além disso, está aprovado em diversos países e é considerado o tratamento padrão internacional para a condição.
2. Spinraza plano de saúde: qual é o preço do medicamento?
O Spinraza é, atualmente, um dos medicamentos mais caros do mundo. O tratamento inicial costuma exigir 4 doses em dois meses e mais doses de manutenção a cada 4 meses, por tempo indeterminado.
Cada dose pode ultrapassar R$ 300 mil, o que torna impossível o custeio direto pela maioria das famílias brasileiras.
Daí a importância da cobertura do Spinraza pelo plano de saúde ou, em alguns casos, pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
3. Planos de saúde são obrigados a cobrir o Spinraza?
Sim. Os planos de saúde são obrigados a custear o Spinraza quando houver prescrição médica fundamentada e registro na Anvisa, mesmo que o medicamento:
- Não conste no Rol da ANS;
- Não atenda a Diretriz de Utilização Técnica (DUT);
- Seja indicado para uso “off label” (fora da bula).
Essa obrigatoriedade tem como base:
- Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde);
- Código de Defesa do Consumidor;
- Decisões dos Tribunais Superiores (STJ e STF);
- Súmulas como a 102 do TJSP.
4. A ANS pode limitar a cobertura do Spinraza pelo plano de saúde?
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) não pode restringir tratamentos registrados pela Anvisa. O STJ já decidiu que o Rol de Procedimentos da ANS é exemplificativo (Tema 1.082), ou seja, indica o mínimo que deve ser coberto, mas não impede tratamentos fora dele.
Mesmo que o Spinraza não esteja listado ou não cumpra os critérios da DUT, o plano não pode negar a cobertura se o médico demonstrar a necessidade.
5. Quando a cobertura de Spinraza pelo plano de saúde é obrigatória?
A cobertura do Spinraza é obrigatória se:
- Houver prescrição médica detalhada;
- O medicamento estiver registrado na Anvisa;
- O tratamento for indicado para uma doença coberta pelo plano (ex: AME);
- O paciente não tiver alternativa terapêutica equivalente.
6. Motivos comuns de negativa (e por que são ilegais)
Planos de saúde frequentemente negam o Spinraza alegando:
- Custo elevado;
- Uso fora da bula (off label);
- Ausência no Rol da ANS;
- Descumprimento da DUT.
Esses motivos não têm respaldo jurídico quando o medicamento é registrado e há indicação médica. A Justiça considera a negativa abusiva.
7. Como agir diante da negativa do plano de saúde ao Spinraza
Passo a passo para garantir seu direito:
- Solicite que o plano de saúde forneça a negativa por escrito;
- Peça ao seu médico um relatório clínico detalhado, com:
- CID da doença;
- Justificativa da escolha do Spinraza;
- Risco da não utilização;
- Guarde cópias de exames e receitas médicas;
- Consulte um advogado especialista em direito da saúde para ajuizar ação com pedido de liminar.
Liminares costumam ser concedidas em 48h a 72h, obrigando o plano a custear o tratamento imediatamente.
8. Modelo prático de solicitação ao plano de saúde para o Spinraza
À [Operadora de Plano de Saúde]
Eu, [Nome do Beneficiário], CPF [XXX], beneficiário do plano [número e modalidade], solicito a cobertura integral do medicamento Spinraza (nusinersena), conforme prescrição médica anexa, para tratamento de Atrofia Muscular Espinhal (AME).
O medicamento possui registro na Anvisa e está devidamente indicado pelo médico responsável, Dr(a). [nome], CRM [UF].
Requeiro resposta formal no prazo máximo de 72 horas, sob pena de adoção das medidas legais cabíveis.
Atenciosamente, [Assinatura]
9. O SUS também deve fornecer Spinraza?
Sim, desde que:
- O paciente não tenha acesso via plano;
- Comprove hipossuficiência financeira;
- Apresente relatório médico justificando a necessidade;
- Demonstre que não há alternativa no SUS com mesma eficácia.
Nesses casos, também é possível obter o medicamento por meio de ação judicial contra o Estado ou a União.
10. Perguntas frequentes sobre Spinraza plano de saúde (FAQ)
1. O Spinraza está no Rol da ANS?
Sim, com indicação hospitalar para casos específicos de AME. Mas mesmo fora do rol, há obrigação de cobertura conforme decisões judiciais.
2. É possível conseguir o medicamento rapidamente na Justiça?
Sim. A liminar pode ser concedida em poucos dias, quando há urgência e comprovação técnica.
3. Posso entrar com ação mesmo sem advogado?
Até 20 salários mínimos, sim, no Juizado Especial. Mas em casos complexos e com urgência, é altamente recomendável ter apoio de advogado especialista.
4. O plano pode oferecer outro remédio no lugar?
Não, se o médico indicar especificamente o Spinraza. A substituição é indevida.
O papel do advogado especialista em saúde
Contar com o apoio de um advogado especialista em direito da saúde é fundamental para:
- Agilizar o pedido judicial com liminar;
- Apresentar a documentação adequada;
- Contestar tecnicamente a negativa do plano;
- Garantir que o processo atenda aos requisitos legais e médicos de forma sólida.
A atuação especializada pode ser a diferença entre ter acesso imediato ao tratamento ou enfrentar longas negativas injustas.
Conclusão e chamada para ação
Se você teve o Spinraza negado pelo plano de saúde, não aceite a recusa passivamente. A lei está ao seu lado e a Justiça tem garantido esse direito com rapidez.
Entre em contato com um advogado especialista em direito da saúde e lute pelo que é seu de forma segura, técnica e com respaldo legal.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde e planos de saúde
