Introdução: seu direito não pode ser negado
Se você chegou até aqui é porque precisa entender como conseguir o Stelara pelo plano de saúde. Seja para tratar doença de Crohn, psoríase, artrite psoriásica ou colite ulcerativa, o uso do medicamento é essencial para muitos pacientes que convivem com doenças graves e crônicas.
A boa notícia é que se o Stelara está indicado pelo seu médico e registrado na Anvisa, há respaldo legal para exigir que o plano de saúde cubra o tratamento — mesmo que o medicamento não esteja no rol da ANS.
Neste artigo, vamos explicar em detalhes:
- Por que o plano de saúde é obrigado a fornecer o Stelara;
- Como agir diante da negativa de cobertura;
- Quais documentos são essenciais para garantir seu direito;
- Modelos práticos para pedido médico;
- Jurisprudências recentes que confirmam o dever de cobertura;
- Como conseguir o medicamento rapidamente via liminar;
- E como um advogado especialista pode ajudar você nesse processo.
O que é o Stelara (ustequinumabe)?
O Stelara (ustequinumabe) é um medicamento imunobiológico utilizado para tratar:
- Psoríase em placas;
- Artrite psoriásica;
- Doença de Crohn;
- Colite ulcerativa.
Trata-se de um remédio de alto custo, com valor entre R$ 17 mil e R$ 41 mil por aplicação, o que o torna inacessível para grande parte da população sem o suporte do plano de saúde.
O plano de saúde é obrigado a fornecer o Stelara?
Sim. Mesmo que o medicamento não esteja no rol da ANS para determinada doença, os planos de saúde são obrigados a fornecer medicamentos registrados na Anvisa, desde que haja indicação médica fundamentada.
O que diz a lei?
A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), o Código de Defesa do Consumidor e várias decisões do STJ e STF asseguram que o rol da ANS é apenas exemplificativo e pode ser superado por necessidade médica comprovada.
Principais argumentos usados para negar a cobertura
Os planos de saúde geralmente alegam:
- O medicamento não está no Rol da ANS;
- A indicação não está nas Diretrizes de Utilização (DUT);
- Uso “off label” ou experimental.
Essas justificativas não se sustentam juridicamente, quando o medicamento tem registro na Anvisa e respaldo médico científico.
Jurisprudências recentes que confirmam o dever de cobertura
Os tribunais têm reiterado que planos de saúde não podem recusar medicamentos como o Stelara:
TJ-CE – AI: 0632857-76.2021.8.06.0000
“Recusa indevida. Medicamento registrado na ANVISA. Nota técnica do CNJ e NAT-Jus. Rol da ANS não é taxativo. Urgência caracterizada. Recurso conhecido e desprovido.”
TJ-RR – AC: 0814052-19.2023.8.23.0010
“Ausência de previsão no Rol da ANS. Entendimento consolidado do STJ. Recurso não provido.”
TJ-CE – Apelação Cível: 0258625-66.2021.8.06.0001
“Plano de saúde obrigado a fornecer Stelara, mesmo fora das DUTs da ANS.”
Esses precedentes mostram que a recusa é abusiva e o Judiciário tem atuado para proteger os direitos dos pacientes.
O que fazer se o plano de saúde negar o Stelara?
- Solicite a negativa por escrito com os motivos detalhados;
- Peça ao seu médico um relatório completo, justificando o uso do Stelara;
- Busque um advogado especialista em Direito da Saúde para analisar seu caso;
- Proponha uma ação judicial com pedido de liminar, caso o medicamento seja urgente.
Modelo prático de pedido médico
Ao plano de saúde [NOME DA OPERADORA],
Declaro, para os devidos fins, que o(a) paciente [NOME], portador(a) do CID-10: [Código], apresenta quadro clínico compatível com [Doença].
Após tentativa de outras terapias, com resposta insatisfatória, indico tratamento com o medicamento STELARA (ustequinumabe), conforme protocolo médico e evidências científicas.
Ressalto que o medicamento encontra-se com registro regular na Anvisa, sendo o mais adequado ao quadro atual do paciente. Trata-se de conduta urgente e imprescindível para o controle da doença e melhoria da qualidade de vida.
Sem mais,
Dr(a). [Nome do médico] – CRM [número]
Especialidade: [Dermatologia / Gastroenterologia / Reumatologia]
Posso conseguir o medicamento com rapidez?
Sim. Por meio de liminar judicial, o plano pode ser obrigado a fornecer o medicamento em poucos dias. Essa decisão é provisória, mas eficaz, e costuma ser deferida quando há urgência e documentação adequada.
Quanto tempo dura esse processo?
Em geral:
- A liminar pode sair em até 72h;
- O fornecimento do remédio costuma ser determinado em até 5 dias após a decisão;
- O processo principal pode durar meses, mas o medicamento já estará sendo entregue.
Preciso mesmo de um advogado?
Sim. Um advogado especialista em Direito da Saúde é essencial para:
- Montar a ação com a fundamentação legal adequada;
- Escolher a melhor estratégia (liminar, pedido de urgência, reembolso);
- Acompanhar e pressionar o plano em caso de descumprimento judicial.
O que acontece se eu pagar do meu bolso?
Se você pagar pelo medicamento, pode entrar com ação para reembolso integral, inclusive com possibilidade de indenização por dano moral em alguns casos.
O que evitar
- Não aceite substituição do medicamento pelo plano sem aval do seu médico;
- Não demore para agir se houver urgência no tratamento;
- Não entre com ação sem documentação médica clara e atualizada.
Atendimento online e análise de liminar
Se você ou um familiar está enfrentando negativa do plano para o uso do Stelara, oferecemos atendimento jurídico online em todo o Brasil. Podemos avaliar a urgência do seu caso e analisar a viabilidade de uma liminar para garantir o acesso imediato ao medicamento.
Conclusão
Negativas de cobertura para medicamentos como o Stelara não devem ser aceitas sem resistência. Com apoio jurídico especializado, você pode garantir seu direito à saúde e começar seu tratamento sem mais demoras.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde.
