Se você ou alguém que você ama recebeu a prescrição do medicamento Stivarga (Regorafenibe) para o tratamento de câncer colorretal, tumores estromais gastrointestinais (GIST) ou carcinoma hepatocelular, é provável que esteja enfrentando um momento de grande vulnerabilidade. A notícia de que o tratamento é essencial para a sua saúde traz esperança, mas a barreira imposta pela negativa do plano de saúde pode transformar essa esperança em angústia.
Você precisa saber que não está sozinho nessa jornada e que a lei brasileira protege o seu direito à vida e à saúde. Muitas operadoras de saúde negam o fornecimento do Stivarga utilizando justificativas que, na maioria das vezes, são consideradas abusivas pela Justiça. Este guia foi criado para que você entenda exatamente como agir e como garantir que o seu plano de saúde cumpra com a obrigação de custear o seu medicamento.
O que você encontrará neste artigo
Neste guia completo, você terá acesso a informações detalhadas sobre os seus direitos em relação ao Stivarga. Vamos abordar desde a definição do medicamento até as estratégias jurídicas mais eficazes para reverter uma negativa de cobertura.
Você vai entender o que é o Stivarga e para que ele serve, a situação do medicamento no Rol da ANS e o que diz a decisão mais recente do STF (ADI 7265) sobre tratamentos de alto custo. Além disso, apresentaremos uma jurisprudência real e recente que serve de exemplo para o seu caso, além de respondermos às perguntas mais frequentes feitas por pacientes.
O que é o Stivarga e qual a sua importância no tratamento oncológico
O Stivarga, cujo princípio ativo é o Regorafenibe, é um medicamento antineoplásico oral de última geração. Ele atua como um inibidor de múltiplas quinases, o que significa que ele bloqueia várias enzimas que ajudam as células cancerígenas a crescerem e a desenvolverem novos vasos sanguíneos para se alimentarem.
Geralmente, o Stivarga é prescrito para pacientes que já passaram por outros tratamentos e precisam de uma alternativa eficaz para conter o avanço da doença. Por ser uma medicação de alto custo e de uso domiciliar, os planos de saúde frequentemente tentam se esquivar da responsabilidade de fornecê-lo, mas a prescrição do seu médico assistente é o que deve prevalecer.
Stivarga está no Rol da ANS e a cobertura é obrigatória
Uma das informações mais importantes para você é que o Stivarga (Regorafenibe) já faz parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Isso significa que a Agência Nacional de Saúde Suplementar reconhece a eficácia do medicamento e determinou que ele é de cobertura obrigatória para os planos de saúde.
Muitas vezes, o medicamento está no rol acompanhado de uma Diretriz de Utilização (DUT), que são critérios técnicos para o fornecimento. No entanto, se o seu médico prescreveu o Stivarga justificando que ele é o melhor caminho para o seu quadro clínico, o plano não pode negar a cobertura apenas porque você não se enquadra perfeitamente em cada detalhe da diretriz da ANS.
O entendimento do STF na ADI 7265 e o direito do paciente
Mesmo para situações que fujam das diretrizes básicas do rol, o Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ADI 7265, pacificou que o rol da ANS é taxativo, mas admite exceções cruciais. Para que você tenha direito a um tratamento fora do rol ou das diretrizes estritas, é preciso preencher alguns requisitos que o Stivarga plenamente atende.
Os critérios definidos pelo STF incluem a prescrição por médico habilitado, o registro do remédio na Anvisa, a comprovação de eficácia científica e a inexistência de alternativa igualmente eficaz no rol. Como o Stivarga é um medicamento registrado e amplamente reconhecido pela ciência médica, a sua proteção jurídica é muito sólida.
Jurisprudência recente: Justiça condena plano por negar Stivarga
Para que você compreenda como os magistrados aplicam a lei na prática, transcrevemos abaixo uma decisão recente e emblemática do Tribunal de Justiça do Espírito Santo (Processo nº XXXXX-80.2024.8.08.0047), que reflete o entendimento majoritário do país:
“Trata-se de Ação Ordinária com pedido de Tutela de Urgência ajuizada por em face de em que pleiteia a autorização do Plano de Saúde para que seja disponibilizado o medicamento STIVARGA (REGORAFENIBE) 40 MG, conforme prescrição médica. Analisando os autos, verifico que a parte autora é portadora de neoplasia maligna, tendo realizado diversos tratamentos sem sucesso. O médico assistente prescreveu a medicação objeto da lide como última alternativa terapêutica. A negativa da operadora de saúde sob o argumento de que o medicamento não preenche as diretrizes de utilização da ANS não deve prosperar. O Rol da ANS é meramente exemplificativo (ou taxativo mitigado), não podendo a operadora restringir o tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente. A conduta da requerida revela-se abusiva e viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato. Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a requerida autorize e forneça o medicamento em 48 horas, sob pena de multa diária. No mérito, confirmo a tutela e condeno a ré ao pagamento de danos materiais e danos morais, face ao evidente sofrimento infligido ao paciente.”
Esta decisão reforça que, se você tem a indicação médica, o plano de saúde não pode substituir o julgamento do especialista por critérios meramente administrativos.
Por que o plano de saúde nega o fornecimento do Stivarga
Você deve estar se perguntando por que, mesmo com o remédio no rol e com decisões judiciais favoráveis, as operadoras continuam negando o tratamento. A resposta geralmente está no alto custo da medicação. Os planos tentam utilizar manobras burocráticas para atrasar ou evitar o pagamento.
As desculpas mais comuns incluem a alegação de que o paciente não cumpre a Diretriz de Utilização (DUT), que o medicamento é de uso domiciliar ou que a indicação do médico é off-label (fora da bula). Nenhuma dessas justificativas é barreira para o seu direito, pois a Justiça entende que quem decide qual é o melhor tratamento para você é o seu médico, e não o auditor do plano de saúde.
Formas de cancelamento disfarçado de negativa que você deve observar
Muitas vezes o plano não diz um não direto para você, mas cria obstáculos que funcionam como uma negativa disfarçada. Fique atento se o plano começar a exigir documentos em excesso, pedir repetidamente os mesmos laudos ou simplesmente não responder ao seu pedido dentro dos prazos legais.
Pela lei, os planos de saúde possuem prazos máximos para autorizar procedimentos, e o silêncio ou a demora injustificada são formas de abusividade que podem ser levadas ao Judiciário. Se você perceber que o plano está enrolando para liberar o Stivarga, é sinal de que você precisa buscar ajuda especializada imediatamente para não comprometer o seu cronograma de tratamento.
Documentos essenciais para garantir o seu Stivarga
Para que você possa lutar pelo seu direito, seja administrativamente ou na Justiça, você precisa reunir uma documentação sólida. Ter esses papéis em mãos agiliza a atuação do seu advogado e aumenta drasticamente as chances de uma decisão favorável em poucos dias.
- Relatório médico detalhado, assinado pelo seu oncologista, explicando o seu diagnóstico e por que o Stivarga é a única ou a melhor opção no momento.
- Justificativa clínica sobre a falha ou impossibilidade de usar outros tratamentos que já constam no rol da ANS.
- Cópia da negativa formal do plano de saúde, que eles são obrigados a fornecer por escrito.
- Exames de imagem e laboratoriais recentes que comprovem o seu estado de saúde atual.
- Documentos pessoais e cópia da sua carteirinha e contrato do plano de saúde.
Perguntas frequentes sobre o fornecimento de Stivarga
- O plano de saúde pode alegar que o Stivarga é de uso domiciliar para não pagar? Não. A Justiça já consolidou o entendimento de que medicamentos oncológicos de uso domiciliar devem ser custeados, pois fazem parte do tratamento sistêmico do câncer.
- Quanto tempo demora para sair uma decisão judicial? Em casos de urgência como o tratamento de câncer, o advogado entra com um pedido de liminar. É comum que os juízes deem uma resposta positiva entre 24 e 72 horas, obrigando o plano a fornecer o remédio imediatamente.
- Se eu pagar o medicamento por conta própria, posso pedir o reembolso? Sim, você pode pedir o reembolso integral na Justiça, especialmente se provar que houve uma negativa indevida e que você precisava do remédio com urgência.
- O plano pode cancelar o meu contrato porque estou usando um remédio caro? De forma alguma. O cancelamento unilateral por uso excessivo é ilegal e abusivo.
- Preciso de um advogado especialista para conseguir o Stivarga? Embora você possa tentar sozinho, a presença de um advogado especialista em Direito da Saúde é fundamental para construir a estratégia correta, lidar com as teses da ADI 7265 e garantir que a liminar seja cumprida sob pena de multa para o plano.
Como um advogado especialista pode mudar o seu cenário
O papel do advogado especialista em Direito da Saúde vai muito além de apenas protocolar uma ação. Esse profissional entende as nuances técnicas das diretrizes da ANS e sabe como derrubar os argumentos burocráticos das operadoras de saúde.
Um especialista saberá como solicitar o apoio do NATJUS (Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário) para reforçar a necessidade médica do Stivarga perante o juiz. Além disso, ele atuará para que, além do medicamento, você seja indenizado por danos morais caso a negativa tenha causado um agravamento no seu estado emocional ou físico.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde, SUS e Planos de Saúde.
