Pacientes diagnosticados com doenças autoimunes, inflamatórias crônicas ou raras, muitas vezes se deparam com uma importante dúvida: a terapia imunobiológica tem que ser coberta pelo plano de saúde? A resposta, em boa parte dos casos, é sim.
Neste artigo, você vai entender em detalhes quando a cobertura da terapia imunobiológica é obrigatória, como está a legislação atualizada da ANS, o que diz a jurisprudência recente, como agir em caso de negativa e o papel de um advogado especializado. Tudo com linguagem acessível, orientação prática e foco nos seus direitos.
O que você vai encontrar neste artigo:
- O que é a terapia imunobiológica e quando ela é indicada
- O que diz a ANS sobre a cobertura pelos planos de saúde
- Diferença entre o Rol de Procedimentos e as Diretrizes de Utilização
- Quando o plano de saúde é obrigado a cobrir
- Jurisprudências que garantem o tratamento mesmo fora do rol
- Como agir em caso de negativa
- Qual o papel do advogado especialista
- Atendimento online: como buscar seus direitos sem sair de casa
O que é a terapia imunobiológica?
Trata-se de uma forma avançada de tratamento que utiliza anticorpos monoclonais e outras proteínas modificadas para modular o sistema imunológico. Esses medicamentos são altamente eficazes em:
- Artrite reumatoide
- Psoríase e artrite psoriásica
- Doença de Crohn e retocolite ulcerativa
- Espondilite anquilosante
- Lúpus eritematoso sistêmico
- Uveíte
- Asma grave, entre outras
Entre os imunobiológicos mais prescritos estão o adalimumabe, infliximabe, etanercepte, secuquinumabe, ustequinumabe, dupilumabe, entre outros.
O que diz a ANS sobre a cobertura?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) mantém um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que define os tratamentos obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde. Os imunobiológicos estão incluídos no rol para diversas condições, desde que cumpridas as Diretrizes de Utilização Técnica (DUTs).
Essas diretrizes determinam:
- Em quais casos o medicamento é indicado
- Critérios clínicos para iniciar o tratamento
- Exames comprobatórios
- Falha terapêutica com outros medicamentos
Portanto, se o paciente atende às DUTs, a cobertura é obrigatória.
O que acontece se o tratamento não estiver no Rol da ANS?
Mesmo que determinado imunobiológico não esteja incluído no rol, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou entendimento de que o rol é exemplificativo, e não taxativo. Isso significa que a ausência no rol não exclui a obrigatoriedade da cobertura, especialmente se houver:
- Indicação médica fundamentada
- Registro do medicamento na Anvisa
- Ausência de alternativa terapêutica eficaz na rede credenciada
Esse é um direito garantido com base no art. 6º e art. 14 do CDC, na Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e na Súmula 102 do TJ-SP.
Jurisprudência favorável ao paciente
A decisão do TJ-SP na Apelação Cível nº 1031005-12.2021.8.26.0576 é um exemplo claro. Veja o que foi decidido:
“(…) Recusa indevida – Abusividade – Contrato regido pelo Código de Defesa do Consumidor – Expressa indicação médica para a realização do tratamento – Escolha do tratamento que compete ao médico que atende o paciente, e não ao plano de saúde. Inteligência da Súmula 102 deste E. Tribunal. Recurso provido.”
Essa posição é reiterada por várias Câmaras de Direito Privado, e também encontra respaldo no STJ, que entende que a negativa com base na falta de previsão contratual ou no rol da ANS é abusiva.
Como agir em caso de negativa?
Se o plano de saúde negar a cobertura da terapia imunobiológica, o paciente não precisa aceitar passivamente. Veja o que fazer:
- Solicite por escrito a negativa e o motivo
- Recolha toda a documentação médica, incluindo laudo, exames e prescrição
- Registre uma reclamação na ANS pelo site ou telefone 0800 701 9656
- Procure um advogado especialista em Direito da Saúde
Na maioria dos casos, é possível obter uma liminar judicial rápida, obrigando o plano a fornecer o medicamento.
Por que contar com um advogado especialista em direoto da saúde faz diferença?
A atuação de um advogado especializado em plano de saúde pode:
- Redigir petição com fundamentação precisa
- Apresentar jurisprudências e provas de urgência
- Acelerar a concessão de liminar
- Evitar que o paciente arque com custos indevidos
- Garantir continuidade do tratamento
Especialmente em casos de urgência, a intervenção rápida e correta evita danos à saúde.
Atendimento jurídico online: praticidade e segurança
Hoje, você pode contar com atendimento online e personalizado, de forma segura, eficaz e com sigilo profissional. Basta enviar seus documentos, relatar o caso e um advogado analisará sua situação com agilidade.
Conclusão
Se você ou um familiar precisa de terapia imunobiológica e o plano de saúde negou a cobertura, saiba que isso pode ser ilegal. O tratamento indicado por médico, com registro na Anvisa e ausência de alternativa eficaz, deve ser custeado pelo plano.
Não aceite a negativa sem consultar um especialista.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde e planos de saúde.
