Quando o oncologista prescreve o uso do medicamento Trastuzumabe Entansina (nome comercial: Kadcyla) para tratar o câncer de mama HER2 positivo, a última coisa que o paciente espera ouvir do plano de saúde é uma negativa de cobertura. Infelizmente, isso acontece com frequência no Brasil, apesar de o medicamento possuir registro na Anvisa e eficácia cientificamente comprovada.
Se você ou um familiar recebeu essa negativa, saiba: você não está sozinho. E mais importante: existem caminhos jurídicos rápidos e eficazes para garantir esse direito.
Neste artigo, vamos explicar tudo que você precisa saber sobre o acesso ao Trastuzumabe pelo plano de saúde:
- O que é o Trastuzumabe Entansina (Kadcyla)
- Quando ele é indicado
- Por que os planos de saúde costumam negar a cobertura
- O que diz a legislação e a jurisprudência sobre isso
- Como agir em caso de negativa
- Documentos necessários para a ação judicial
- Modelo de relatório médico eficaz
- Modelo de pedido de prontuário
- Perguntas frequentes
Vamos juntos entender seus direitos e como garantir um tratamento digno.
O que é o Trastuzumabe Entansina (Kadcyla) e para que serve
O Trastuzumabe Entansina, comercializado como Kadcyla, é um medicamento indicado para o tratamento de câncer de mama HER2 positivo, especialmente na forma metastática ou localmente avançada não ressecável, após falha de tratamento anterior com Trastuzumabe convencional (Herceptin) e taxano.
Seu mecanismo de ação associa um anticorpo monoclonal com um quimioterápico altamente potente, levando a quimioterapia diretamente para as células cancerígenas. Isso aumenta a eficácia e reduz os efeitos colaterais.
Estudos clínicos, como o EMILIA, mostram que o Kadcyla aumenta significativamente a sobrevida global e a sobrevida livre de progressão da doença, sendo considerado um dos avanços mais importantes no tratamento do câncer de mama nos últimos 40 anos.
Trastuzumabe tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde?
Sim. O medicamento Kadcyla tem registro na Anvisa e é indicado em bula para o tratamento de câncer de mama HER2+. Isso já garante, por si só, a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde, conforme a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e o entendimento consolidado na Justiça.
Mesmo quando a indicação do medicamento estiver fora da bula (off label), mas respaldada por evidências científicas e justificada pelo médico assistente, a cobertura ainda é devida.
O Supremo Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que o rol da ANS é exemplificativo, não taxativo. Isso significa que o fato de um medicamento não constar no rol ou de estar condicionado a uma diretriz não impede a cobertura, desde que haja respaldo médico e científico.
Por que os planos de saúde negam o Kadcyla (Trastuzumabe)?
Entre as justificativas mais comuns estão:
- O medicamento não está no Rol da ANS
- A indicação é fora da bula (off label)
- Uso domiciliar
- Tratamento experimental (o que é incorreto)
Essas negativas, na maioria das vezes, são abusivas e contrariam o Código de Defesa do Consumidor, além da jurisprudência majoritária.
O que fazer ao receber uma negativa do plano de saúde
Caso o plano de saúde negue o fornecimento do Trastuzumabe:
- Solicite a negativa por escrito (o plano é obrigado a fornecer em até 24 horas);
- Solicite ao seu médico um relatório detalhado justificando a prescrição;
- Reúna os documentos necessários (listados abaixo);
- Procure um advogado especialista em planos de saúde;
- Inicie uma ação judicial com pedido de liminar.
A liminar costuma ser concedida entre 24 e 72 horas após o ajuizamento, dependendo da urgência.
Documentos necessários para acionar o plano na Justiça
- Relatório médico detalhado com CID, histórico e justificativa técnica;
- Receita do medicamento;
- Exames e laudos que comprovem a condição clínica;
- Negativa por escrito do plano de saúde;
- Carteirinha do plano de saúde;
- Comprovantes de pagamento das últimas 3 mensalidades;
- RG, CPF e comprovante de endereço;
- Cópia do contrato do plano (se houver).
Modelo de relatório médico para pedido de Kadcyla
Paciente: [Nome]
Diagnóstico: Câncer de mama HER2 positivo, com progressão após uso de Trastuzumabe e taxano
CID: C50
Histórico clínico: Paciente submetida a primeira linha de tratamento com Herceptin e Perjeta, sem resposta terapêutica. Há progressão para metástase. Indico o uso de Trastuzumabe Entansina (Kadcyla) como segunda linha conforme diretrizes da ESMO e resultados do estudo EMILIA.
Justificativa: O uso do Kadcyla é essencial para controle da doença, possui registro na Anvisa e respaldo científico. Alternativas terapêuticas não são eficazes no estágio atual da doença. O tratamento deve ser iniciado com urgência.
Assinatura, carimbo e CRM do médico
Modelo de pedido de prontuário médico
Ao Hospital/Clínica [nome]
Eu, [nome do paciente], CPF [xxx.xxx.xxx-xx], venho por meio deste requerer cópia integral do meu prontuário médico, conforme direito garantido pelo artigo 88 do Código de Ética Médica e pela Lei nº 13.787/2018. Solicito que os documentos sejam entregues no prazo de 7 dias, em meio digital ou físico, conforme preferência.
Atenciosamente,
[assinatura]
Perguntas frequentes
1. O Kadcyla está no rol da ANS?
Sim, com diretriz de utilização. Mesmo quando não segue exatamente a diretriz, a cobertura é devida, desde que haja respaldo médico e urgência.
2. Posso conseguir o medicamento por liminar?
Sim. Com a documentação adequada e um advogado especialista, a liminar costuma ser concedida rapidamente.
3. O plano pode me punir por entrar na Justiça?
Não. Trata-se de um direito do consumidor. O plano não pode rescindir ou punir o beneficiário por isso.
4. Posso ser reembolsado se comprei o medicamento?
Sim, a Justiça pode determinar o reembolso integral.
A importância de um advogado especialista em planos de saúde
Contar com um advogado especializado faz toda a diferença para que a ação seja eficaz. Um profissional experiente sabe quais argumentos utilizar, conhece os entendimentos dos tribunais e pode obter uma liminar rápida para iniciar o tratamento imediatamente.
Não arrisque sua saúde e seus direitos com advogados não familiarizados com o Direito da Saúde. Procure quem tem experiência em garantir acesso a medicamentos de alto custo.
Conclusão: você tem direito ao tratamento com Trastuzumabe (Kadcyla)
Se o seu médico prescreveu o Kadcyla, o plano de saúde é obrigado a fornecer. A negativa é ilegal e pode ser revertida rapidamente com o apoio de um advogado especializado.
Não aceite a recusa do plano sem lutar pelos seus direitos.
Se você está enfrentando essa situação, fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde.
