Neste artigo, vamos explicar passo a passo como funciona entrar na Justiça quando o plano de saúde nega um tratamento e a importância da atuação de um advogado especialista para reverter a negativa recebida.
O que você vai encontrar neste artigo:
- Por que os planos de saúde negam tratamentos?
- Quais tratamentos costumam ser negados?
- Quais leis protegem o paciente nessa situação?
- O que diz a jurisprudência atual?
- Como funciona o processo judicial?
- Quanto tempo demora para conseguir uma liminar?
- Passo a passo para agir após a negativa
- Exemplos reais de pacientes que venceram na Justiça
- Perguntas frequentes sobre o tema
- O papel do advogado especialista em direito da saúde
Por que os planos de saúde negam tratamentos?
Os planos de saúde frequentemente negam tratamentos alegando:
- Procedimento fora do rol da ANS
- Tratamento experimental ou off-label
- Falta de cobertura contratual
- Alegação de carência ou doença preexistente
Contudo, essas justificativas nem sempre são legítimas, especialmente quando o tratamento é considerado essencial pelo médico responsável.
Quais tratamentos costumam ser negados?
Entre os casos mais comuns de negativa estão:
- Cirurgias de alta complexidade
- Medicamentos de alto custo (inclusive off-label)
- Quimioterapia oral e imunoterapia
- Tratamentos para doenças raras
- Terapias especiais (ABA, fonoaudiologia, fisioterapia intensiva)
O Rol da ANS (RN 465/2021 e suas atualizações) estabelece uma lista mínima de cobertura, mas o STJ já decidiu que o rol é exemplificativo e não pode limitar o direito à saúde quando há indicação médica fundamentada.
Quais leis protegem o paciente?
- Constituição Federal: artigo 196 — saúde é direito de todos e dever do Estado.
- Código de Defesa do Consumidor: protege contra práticas abusivas.
- Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98): disciplina os direitos e deveres das operadoras.
Além disso, decisões do STJ e tribunais estaduais reforçam esses direitos, permitindo inclusive liminares urgentes.
Jurisprudência recente sobre negativas de tratamento
- STJ – Tema 1069: o rol da ANS não é taxativo.
A Justiça brasileira tem compreendido que a negativa injustificada representa grave violação aos direitos fundamentais.
Como funciona o processo judicial contra o plano de saúde
1. Consulta com advogado especialista
O primeiro passo é procurar um advogado especializado em direito da saúde e planos de saúde.
2. Coleta de documentos:
- Relatório médico detalhado
- Laudos e exames
- Recusa formal do plano de saúde
- Contrato do plano
3. Protocolo da ação judicial
Geralmente é solicitado pedido de liminar para garantir acesso rápido ao tratamento.
4. Liminar e decisão final
Em muitos casos, o juiz concede a liminar em 24 a 72 horas, obrigando o plano a fornecer o tratamento de forma imediata.
Quanto tempo demora para conseguir uma liminar?
Em média, decisões liminares são concedidas de 1 a 5 dias úteis, dependendo da urgência e da qualidade da documentação.
Casos de risco de vida ou doenças graves costumam ter prioridade nos tribunais.
Passo a passo para agir após a negativa:
- Peça a negativa formal por escrito.
- Solicite ao médico um laudo detalhado.
- Procure um advogado especialista.
- Reúna documentos (laudos, contrato, carteirinha).
- Protocole a ação com pedido de liminar.
Perguntas frequentes (FAQ)
1. O plano pode negar tratamento mesmo com prescrição médica? Não. Se o médico indica, o plano deve cobrir ou você pode acionar a Justiça.
2. Quanto custa entrar na Justiça? Honorários variam, mas muitos advogados atuam com honorários de êxito.
3. Posso conseguir o tratamento antes do fim do processo? Sim. Por meio de liminar, o juiz pode obrigar o plano a fornecer o tratamento rapidamente.
4. Preciso passar por perícia? Geralmente não, especialmente quando o relatório médico é completo.
O papel do advogado especialista em direito da saúde
Um advogado com experiência na área:
- Redige a ação de forma estratégica
- Solicita liminares urgentes
- Usa jurisprudência favorável
- Protege você de práticas abusivas
A atuação jurídica não apenas aumenta as chances de sucesso como pode garantir tempo e qualidade de vida, algo fundamental em casos de doenças graves.
Conclusão:
Se você está enfrentando uma negativa de tratamento pelo plano de saúde, não aceite essa situação como definitiva. Busque ajuda jurídica especializada para garantir seu direito à saúde e à vida com dignidade.
Fale com um advogado especialista em direito da saúde para garantir seus direitos e sua tranquilidade.
Gabriel Bergamo, advogado especialista em direito da saúde e planos de saúde.
