Direito da Saúde
Plano Recusou Medicamento Contra o Câncer: o Que Fazer
Quando o plano recusa um medicamento contra o câncer, a análise começa pelo tipo de medicamento. Os aplicados em clínica ou hospital, como quimioterapia venosa e imunoterapia, entram na cobertura de terapia antineoplásica ambulatorial da Lei 9.656/1998. Os orais, tomados em casa, têm cobertura nas indicações da Diretriz de Utilização 64 do Rol da ANS. Fora dessas situações, valem os critérios do STF para tratamentos fora do Rol.
A seguir, os motivos mais comuns de recusa e como contestá-los.
Quais medicamentos oncológicos o plano deve cobrir?
| Tipo | Base da cobertura |
|---|---|
| Quimioterapia e imunoterapia em clínica ou hospital | Art. 12 da Lei nº 9.656/1998 (terapia antineoplásica ambulatorial) |
| Antineoplásicos orais de uso domiciliar | Lei 9.656/1998 e DUT 64 do Rol da ANS |
| Medicamentos de suporte (como antieméticos ligados à quimioterapia) | Rol da ANS, conforme a diretriz |
| Uso fora da bula ou da DUT | Critérios do STF na ADI 7.265 |
As indicações orais estão no Anexo II do Rol da ANS.
Quais são os motivos mais comuns de recusa?
| Motivo alegado | Ponto de análise |
|---|---|
| Medicamento de uso domiciliar | Antineoplásicos orais têm cobertura prevista em lei |
| Fora da DUT 64 | Critérios do STF para tratamentos fora do Rol |
| Off-label | Evidência científica para a indicação, nos termos da ADI 7.265 |
| Carência ou CPT | Prazos legais de 180 dias e 24 meses, e 24 horas em urgência |
| Alto custo | O custo, sozinho, não é fundamento previsto em norma |
Os critérios do STF estão em medicamento de alto custo pelo plano, e o caso dos orais em negativa de quimioterapia oral.
Qual o prazo para o plano liberar?
A operadora deve responder em até 3 dias úteis, pela RN nº 623/2024, e realizar terapias em regime ambulatorial em até 10 dias úteis, conforme a RN nº 566/2022 resumida pelo Idec.
Como contestar a recusa?
- Exigir a negativa por escrito, com o motivo.
- Pedir ao oncologista relatório com diagnóstico, estadiamento, linha de tratamento e justificativa.
- Verificar se a indicação está na bula e, para os orais, na DUT 64.
- Registrar reclamação na ANS, que abre a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP).
- Avaliar a via judicial com pedido de liminar, pela urgência do tratamento.
O pedido urgente está em como conseguir liminar contra plano de saúde, e os demais direitos em direitos do paciente com câncer.
A recusa pode ser analisada por um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde, a partir do contrato e do relatório oncológico.
Na recusa de medicamento oncológico, o tipo de medicamento e a indicação definem a base do pedido. O relatório do oncologista, com a linha de tratamento e a justificativa, é o documento central.
Gabriel Bergamo Advogado atuante em Direito Médico e da Saúde, pós-graduado na área. OAB/PR 122.307 · OAB/RJ 231.435 · OAB/SP 541.730.
Perguntas frequentes
O plano pode negar quimioterapia oral por ser de uso em casa?
Não nas indicações da DUT 64. A Lei 9.656/1998 prevê a cobertura de antineoplásicos orais.
O plano pode negar porque o medicamento é off-label?
Pode alegar, mas a cobertura é analisada pelos critérios do STF, com evidência científica para a indicação.
Qual o prazo para o plano liberar o medicamento?
Resposta em até 3 dias úteis e realização em até 10 dias úteis para terapias ambulatoriais.
Posso pedir reembolso se comprei o medicamento?
O ressarcimento pode ser discutido quando a recusa é considerada indevida.
Referências
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Este artigo é informativo. Cada situação depende do contrato, dos documentos e do histórico — mande a sua que respondemos com uma primeira leitura.
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